★ 陶思瑋 孫建萍

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江蘇 南京 210000)

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女[1]。雖然目前手術(shù)是治療子宮肌瘤最常用的方法，但由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷性、子宮全切術(shù)的終極性、肌瘤剔除術(shù)的可復(fù)發(fā)性等使患者的生理、心理受到傷害[2]。近年來，中西醫(yī)研究子宮肌瘤的發(fā)病機制、治療等方面取得了較大的進(jìn)展，特別是以中醫(yī)藥為主的保守治療，療效肯定，免除了部分患者的手術(shù)痛苦，具有較大的治療前景[3]。百消異湯是我院冷麗麗院長首創(chuàng)的治療子宮內(nèi)膜異位癥的驗方，使用已有二十余年，該方藥臨床療效確切，服用方便，且價格低廉，深受患者歡迎[4]。子宮內(nèi)膜異位癥與子宮肌瘤都屬于“癥瘕”一病，基本病機均為“瘀血阻滯”[5]，而臨床治療方藥也多有相似或相同藥物，故筆者將本方用于痰瘀互結(jié)型子宮肌瘤的治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年6月～2013年12月來我院門診治療，經(jīng)B超檢查確診為子宮肌瘤的患者120例，隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組中，年齡26～48歲, 平均36.2歲；肌瘤平均體積5.36±1.10 cm3。對照組中，年齡25～49歲，平均36.0歲；肌瘤平均體積 5.33±1.35 cm3。兩組患者在年齡、臨床癥狀、肌瘤平均體積等方面比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)婦科檢查：子宮增大或(和)質(zhì)硬，形態(tài)不規(guī)則，可出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀突起；(2)B超檢查：子宮增大，肌壁間可探及單個或多個低回聲區(qū)，包膜尚清晰，并排除盆腔其他腫瘤；(3)具有月經(jīng)異常癥狀，如月經(jīng)過多，經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血；(4)白帶增多；(5)壓迫癥狀 (膀胱或直腸) 尿頻、尿急或便秘；(6)下腹墜脹感，腰酸背痛；(7)不育或者有疼痛癥；(8)貧血。其中第(1)、(2)項為診斷的必備條件。

1.2.2 中醫(yī)痰瘀互結(jié)證標(biāo)準(zhǔn) 主癥：(1)下腹包塊；(2)月經(jīng)量多和或經(jīng)期延長；(3)經(jīng)色深紅、紫紅或有血塊；次癥：(1)帶下量多，色黃或赤白兼雜；(2)腰腹疼痛；(3)下腹墜脹；(4)胸脘痞悶；(5)大便溏或燥結(jié)，小便黃赤；舌脈：舌體胖大，紫黯，有瘀斑、瘀點，苔白厚膩。脈弦滑或沉澀。以上主癥具備兩項或以上+次癥具備三項或以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)證；(3)年齡在20歲以上，52歲以下，未絕經(jīng)，3個月內(nèi)均未使用過任何性激素類的避孕藥物。

1.4 治療方法 觀察組：百消異湯，基本方組成： 三棱10g，莪術(shù)10g，蒲黃10g，五靈脂10g，丹參10g，赤芍10g，延胡索10g，香附10g，半夏6g，紅藤15g，黨參15g，黃芪10g，薤白10g，炙甘草6g。加減：經(jīng)期惡心嘔吐、手足發(fā)冷、腹瀉者，加小茴香、炮姜、木香、砂仁；腰酸痛劇者，加肉桂、川斷；月經(jīng)期量多者，加荊芥、生地榆、益母草、大小薊；失眠多夢者，加合歡皮、蓮子心。水煎服，每日1劑，3個月為一療程；對照組：米非司酮膠丸(浙江仙琚制藥股份有限公司)，5mg，每日1次，口服，3個月為一療程。

1.5 觀測指標(biāo)

1.5.1 安全性指標(biāo) 血、尿、糞常規(guī)化驗及心、肝、腎功能及心電圖檢查，治療前后各1次。

1.5.2 療效性觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證侯：治療前、第1、2、3個月經(jīng)周期第8～10天，各觀測和記錄1次；(2)月經(jīng)量變化：每個月經(jīng)周期詳細(xì)記錄；根據(jù)月經(jīng)失血圖，1片衛(wèi)生巾的血量計算：輕度：血染面積≤整個衛(wèi)生巾面積的1/3；中度：血染面積占整個衛(wèi)生巾面積的1/3～3/5；重度：血染面積基本為整個衛(wèi)生巾。(3)婦科B超檢查：治療前、結(jié)束后月經(jīng)周期第8～10天，各記錄1次(測量子宮肌瘤瘤體和子宮體長、寬、厚三徑，大小按不規(guī)則橢球體公(abc4π/3)計算。(4)在治療前后，月經(jīng)周期的第8～10天從肘正中靜脈采血，用放射免疫法測血清促卵泡素 (FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)；(5)血液流變學(xué)檢測：治療開始、結(jié)束各檢查1次；(6)復(fù)發(fā)率：停藥后隨訪6個月。

1.6 療效判斷

1.6.1 中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證侯療效。療效指數(shù)(n)=[(療前積分﹣療后積分)÷療前積分]×100% 臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證侯積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證侯積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，證侯積分減少不足30%。

1.6.2 月經(jīng)量變化 治療前后患者月經(jīng)量自身變化比較；治療前后患者月經(jīng)量變化差值的組間比較。

1.6.3 子宮肌瘤臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：肌瘤消失，宮體恢復(fù)正常；顯效：肌瘤縮小1/2以上或?qū)m體明顯縮小者；有效：肌瘤縮小1/3以上或?qū)m體縮小者；無效：肌瘤及宮體未見縮小。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

2.1.1 根據(jù)中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較 見表1。

表1 兩組根據(jù)中醫(yī)證侯療效判定的比較(n=60，例)

2.1.2 根據(jù)子宮肌瘤臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)比較 見表2。

表2 兩組根據(jù)子宮肌瘤臨床療效判定的比較(n=60，例)

2.2 月經(jīng)量變化的比較 見表3。

表3 兩組治療月經(jīng)失血有效率的比較

2.3 外周血激素及血液流變學(xué)的變化比較 兩組用藥后激素E2、P、FSH、LH水平均比用藥前明顯降低(P<0.05)，但兩組間治療后比較無顯著性差異(P>0.05)。見表4。比較兩組治療后血液流變學(xué)的變化見表5。

表4 兩組治療前后外周血性激素水平比較±s)

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)變化的比較±s，n=60，例)

2.4 復(fù)發(fā)率比較 所有病例治療結(jié)束后隨訪半年。見表6。

表6 兩組復(fù)發(fā)率的比較(n=60，例)

2.5 安全性比較 兩組血、尿、糞常規(guī)實驗室檢查，心、肝、腎功能及心電圖檢查治療前后均無明顯異常。兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物副作用。

3 討論

子宮肌瘤是一種實質(zhì)性腫瘤，中醫(yī)學(xué)無此病名，其臨床表現(xiàn)與《靈樞·水脹》篇之“石瘕”， 《金匱要略》中“癥病”以及《景岳全書·婦人規(guī)》中 “血瘕”病極為相似?！杜茰?zhǔn)繩》中有“婦人癥瘕并屬血病……瘀血停凝，結(jié)為痞塊”的記載，即說明了子宮肌瘤的發(fā)生與血瘀有關(guān)。在臨床上，本病患者月經(jīng)過多，伴有大量紫色血塊、少腹刺痛等癥，也是子宮肌瘤存在瘀血癥的重要依據(jù)之一?！堆C論》亦指出：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癜瘕。瘕者或聚或散，氣為血滯。”古人論述癥瘕，多責(zé)之臟腑失調(diào)，氣血相搏，瘀血內(nèi)停，且好發(fā)于女子?；蚯橹静粫?，或感受風(fēng)冷寒濕之邪，或房事不節(jié)，精血相搏，或飲食不化，臟腑功能失調(diào)，形成氣滯、血瘀、痰阻，積聚搏結(jié)，日積月聚，漸以成癥。故血瘀成為本病最重要的中醫(yī)學(xué)病理基礎(chǔ) 。

瘀血內(nèi)阻為本病主要病機所在，或氣滯血瘀、或氣虛血瘀、或陰虛血瘀、或腎虛血瘀、或痰瘀互結(jié)等。子宮肌瘤病機關(guān)鍵是瘀血留滯胞宮及小腹，氣滯血瘀，臟腑失和，瘀血內(nèi)阻是本病病機特點，臨床所見諸證，皆由血瘀所致[6,7]。血瘀不行，氣機受阻，積結(jié)成癥，故胞中積結(jié)積塊堅硬，或脹或痛；瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故月經(jīng)量多，色紫黑有血塊，或見經(jīng)期錯后，經(jīng)行腹痛，或經(jīng)行淋漓不斷；脈絡(luò)不通，血運失常，上下榮面，外不榮肌膚，故面色晦暗，肌膚失潤。舌質(zhì)暗邊有瘀紫斑點，苔白膩脈沉細(xì)或細(xì)澀，均屬瘀血凝阻之征[8,9]。所以，針對“癥瘕”一病瘀血內(nèi)阻的病機特點，我們提出活血化瘀是子宮肌瘤的根本治療大法。另遵《濟陰綱目》中指出：“血癥之內(nèi)，未嘗無痰，則痰、食、血又未有不先因氣而后病也。故消積之中，嘗兼行氣消痰、消瘀之藥為是?！?。重視痰瘀互結(jié)型子宮肌瘤的診治，對研究子宮肌瘤有著積極的意義。

本課題所研究的百消異湯為我院冷麗麗院長三十余年臨床經(jīng)驗所創(chuàng)[4]，由三棱、莪術(shù)、蒲黃、五靈脂、丹參、赤芍、元胡、香附、半夏、紅藤、蘇木、薤白、炙甘草等組成，方藥組成合理，具有活血化瘀、消痰散結(jié)之效，其中莪術(shù)、三棱為君藥，具有破血行氣，散結(jié)消癥之功效，王好古曰：“三棱、莪術(shù)治結(jié)塊瘡硬者，乃堅者削之也?！逼腰S、五靈脂為臣藥，兩藥配伍，相須助效，即為失笑散，有活血止痛，化瘀止血之功；丹參、赤芍，味苦，微寒，有活血通經(jīng)，散瘀消癥，行氣止痛的功效，共同協(xié)助君藥，以消重癥血瘀；半夏，辛，溫，有燥濕化痰，消痞散結(jié)之功，薤白，辛、苦、溫，有通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯之功，兩藥共為佐藥，合用以消痰散結(jié)；元胡入氣分，香附入血分，為血中氣藥，共有活血行氣、止痛之功；紅藤，苦，平，清熱解毒，活血化瘀。上藥合用，共奏活血化瘀、消痰散結(jié)之功效，實為治療子宮肌瘤之良方。

本研究通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，雖然根據(jù)子宮肌瘤臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)來看，百消異湯治療子宮肌瘤療效和米非司酮膠丸觀察組差不多，但是從中醫(yī)證侯療效判定標(biāo)準(zhǔn)來看，百消異湯治療效果更佳，并且明顯改善血液流變學(xué)指標(biāo)，能降低復(fù)發(fā)率。百消異湯具有標(biāo)本兼治、療效顯著、安全可靠、副作用小的特點，且價格低廉，適合本國國情，極易推廣，有很大的研究價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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