周明鏡，陳 霞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029；2.南京市中醫(yī)院，南京 210001)

絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)期前后，伴隨月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)明顯不適癥狀，如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、腰背酸楚、心悸失眠、情志不寧等，又稱“經(jīng)斷前后諸證”，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的圍絕經(jīng)期綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于卵巢功能減退，引起雌激素水平波動(dòng)或下降所致的以植物神經(jīng)功能失調(diào)為主并伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[1]。隨著我國(guó)人口老齡化以及社會(huì)、家庭的壓力加大，絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響了婦女的工作和生活。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球?qū)⒂?2億的婦女在2030年進(jìn)入絕經(jīng)期[2]，更有國(guó)外資料顯示約84.2%的婦女在圍絕經(jīng)期出現(xiàn)癥狀[3]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要是采取激素替代療法，但長(zhǎng)期應(yīng)用具有潛在的危險(xiǎn)性[4]。而中醫(yī)藥治療特色優(yōu)勢(shì)明顯，引起廣大學(xué)者及患者的關(guān)注。導(dǎo)師陳霞教授為江蘇省名中醫(yī)，從事絕經(jīng)前后諸證臨床研究多年，對(duì)本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益良多?，F(xiàn)將吾師治療腎陰虛型絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生責(zé)之于腎虛。如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄捌咂摺敝辏I氣日衰，天癸漸竭，此為女性正常衰退過(guò)程，若因體質(zhì)因素、疾病、社會(huì)環(huán)境、精神因素等原因，機(jī)體不能很好地順應(yīng)這一生理變化，使得陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)諸多癥狀而發(fā)為本病。腎虛為致病之本，腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，又導(dǎo)致心、肝、脾等多臟的病理改變及痰瘀等病理產(chǎn)物的生成，使本病臨床表現(xiàn)多樣。

陳霞教授認(rèn)為，腎陰不足為本病發(fā)生的基本病機(jī)。腎乃先天之本，主藏精、生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖，腎中所藏精氣是人體生長(zhǎng)發(fā)育及生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)?！澳I氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕”，即腎中精氣旺盛，天癸至，月經(jīng)來(lái)潮，可受孕；腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經(jīng)停止，不能孕育?？梢?jiàn)，腎中精氣在女性的一生中有著重要的作用，決定女性的生長(zhǎng)發(fā)育、月經(jīng)來(lái)潮與生殖功能。《婦人大全良方》指出“婦人以血為基本”，女性一生中所要經(jīng)歷的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等生理現(xiàn)象，都與陰血密切相關(guān)?！胺蚪?jīng)水，陰血也”“兩神相搏，合而成形，常先身生是謂精”“胎之在胞，血?dú)赓Y養(yǎng)”“產(chǎn)后氣血俱去”“婦人乳汁，乃沖任氣血所化”。因此，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均損傷陰血。年至七七，婦女大多已經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，數(shù)次耗傷陰血，機(jī)體多處于陰不足陽(yáng)有余、血少氣多的狀態(tài)，正如古人云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”“精血同源”，精能生血，血能化精，婦人屢傷陰血，勢(shì)必?fù)p傷陰精。加之“人年四十而陰氣自半”，婦女“七七”之年，天癸將竭，腎陰更顯虧虛。故導(dǎo)師認(rèn)為，本病發(fā)生與腎陰不足密切相關(guān)。

2 常見(jiàn)證型

陳霞教授認(rèn)為，腎陰虛型絕經(jīng)前后諸證在臨床上常表現(xiàn)為心火亢盛或肝火偏旺。腎水不足，不能上濟(jì)于心，則心火獨(dú)亢于上，心腎失交，臨床可表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)、五心煩熱、心悸等癥狀；肝腎同源，腎陰不足，精不化血，致肝陰不足，陰不制陽(yáng)，則肝陽(yáng)上亢，臨床可表現(xiàn)為煩躁易怒、頭暈頭痛等癥狀。

3 他臟病變

盡管腎陰虛為本病發(fā)生主要病機(jī)，但導(dǎo)師認(rèn)為，由于病情遷延以及體質(zhì)等因素，臨床上也可兼見(jiàn)或變生他證。脾腎先后天互資，“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，日久陰損及陽(yáng)，或素體腎陽(yáng)不足，或過(guò)用誤用寒涼之品，腎虛陽(yáng)衰，不能溫煦脾陽(yáng)，則脾腎陽(yáng)虛。肝、脾、腎等臟腑與體內(nèi)水液代謝密切相關(guān)，肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝失常，水濕、痰飲停留體內(nèi)；痰濕阻滯，氣機(jī)受阻，血行不暢，又致成瘀，瘀阻血脈。痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，使本病臨床癥狀多樣化、病情纏綿難愈或加重。

4 辨證施治

4.1 治病求本，以滋腎養(yǎng)陰為主 導(dǎo)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以滋腎養(yǎng)陰、清肝寧心、調(diào)和陰陽(yáng)為組方原則，自擬益坤飲，該方主要由熟地黃、白芍、枸杞子、鉤藤、生牡蠣、淫羊藿等藥物組成。熟地黃、白芍、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎之陰的同時(shí)，加入淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)，以取陽(yáng)中求陰之義，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭。全方補(bǔ)水降火，標(biāo)本兼顧，共奏調(diào)和陰陽(yáng)之功效。

4.2 分清標(biāo)本緩急，靈活運(yùn)用藥物 臨床應(yīng)用時(shí)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行加減。注意兼雜癥，如烘熱出汗多者，方中生牡蠣改煅牡蠣，并加浮小麥、五味子等；心煩易怒者，加柴胡、郁金、綠萼梅等；失眠多夢(mèng)者，加夜交藤、酸棗仁、茯神等；大便稀溏者，加黨參、白術(shù)、木香、焦神曲等；腰背冷痛者，加杜仲、桑寄生、巴戟天等。分清標(biāo)本緩急，因腎陰不足為本病發(fā)生基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上可表現(xiàn)為心火偏旺或肝火旺盛，若患者心肝氣火旺盛等癥狀較著時(shí)，治療應(yīng)在清心肝之火的基礎(chǔ)上輔以滋腎養(yǎng)陰，待患者癥狀穩(wěn)定之時(shí)，再以滋腎養(yǎng)陰為要；又如患者脾胃功能較弱，舌苔厚膩者，先以健脾祛濕等藥物醒脾助運(yùn)，待脾氣健運(yùn)后再予以滋腎補(bǔ)陰等藥物治療。辨細(xì)微病情，如肝氣郁結(jié)者，加柴胡、白芍、香附等；若肝郁化火，加梔子、牡丹皮等。

5 病案舉例

徐某，女，45歲，江蘇南京人，2013年4月1日初診。患者訴失眠4個(gè)月，入睡困難，多夢(mèng)易醒,心煩，烘熱汗出時(shí)作，手足心熱，小便頻數(shù)，色黃，大便偏干，1行/d。月經(jīng)23～24 d一行,量少色紅，末次月經(jīng)2013年3月14日。舌紅苔薄，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查:月經(jīng)第3天查血清性激素，E212.09 pg/mL，F(xiàn)SH 27.58 IU/L,LH 5.82 IU/L。患者年近七七，腎陰虧虛，為心肝之陽(yáng)所勝，則終夜煩擾而不得眠；陰虛血少，故經(jīng)血量少；陰不潛陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，故烘熱汗出、心煩；陰虛內(nèi)熱，故尿短赤便干；手足心熱、舌紅脈細(xì)均為陰虛之象。故陳師認(rèn)為本病病機(jī)為腎陰不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，心腎不交，治擬滋腎養(yǎng)陰，交通心腎。方選益坤飲加減：鉤藤15 g，黃連5 g，蓮子心5 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，白芍10 g，淫羊藿10 g，合歡皮10 g，浮小麥30 g，夜交藤15 g，茯神15 g，酸棗仁15 g。14劑，水煎服用。2診:患者訴烘熱汗出基本不作，心煩減輕，小便調(diào)和，夜寐仍欠安，繼予上方加紫貝齒、生牡蠣調(diào)治。患者半月后復(fù)診，自訴諸癥均明顯減輕，后每半月復(fù)診1次，共調(diào)理3月余，諸癥基本消失而停藥。復(fù)查血清性激素：E235.97 pg/mL，F(xiàn)SH 14.19 IU/L，LH 5.85 IU/L。

按:該例更年期患者以失眠為主訴，陳師認(rèn)為更年期失眠與此階段的特殊生理密切相關(guān)，是由雌激素水平波動(dòng)或下降所致的植物神經(jīng)功能紊亂引起的系列癥狀之一，故治療仍以滋腎養(yǎng)陰為主。方中用熟地黃、枸杞子、白芍等滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血；鉤藤、黃連、蓮子心、浮小麥等清降心肝氣火；合歡皮、夜交藤、茯神、酸棗仁等寧心養(yǎng)心安神；淫羊藿補(bǔ)腎溫陽(yáng)，陽(yáng)中求陰；加紫貝齒、生牡蠣以加強(qiáng)潛陽(yáng)鎮(zhèn)靜安神之效。諸藥相伍，補(bǔ)水降火，調(diào)理陰陽(yáng)，標(biāo)本兼顧，共奏良效。另有研究報(bào)道，滋補(bǔ)腎陰中藥能明顯增加自然衰老型圍絕經(jīng)期綜合征大鼠血清E2水平,降低血清FSH、LH水平，具有抗卵巢老化和雌激素樣作用，故患者癥狀明顯改善。

6 結(jié)語(yǔ)

導(dǎo)師治療本病以滋腎養(yǎng)陰為主，兼顧其他證候，臨床上取得了良好的療效。由于絕經(jīng)前后諸證是一種身心俱病的疾患，若單純依靠藥物對(duì)癥治療,往往效果不理想[5]。故陳師強(qiáng)調(diào)，除藥物治療外，心理治療也非常重要，傾聽(tīng)患者的主訴，理解患者的苦楚，幫助患者在生活中學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自己的興趣愛(ài)好。另外，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)腻憻挘瓤梢杂鋹傂那椋挚赏ㄟ^(guò)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)鈣質(zhì)的沉積，防止因雌激素水平降低而引起的骨質(zhì)疏松[6]。通過(guò)積極的藥物治療、心理調(diào)護(hù)等方式，幫助患者順利地度過(guò)此階段。

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