車 麗,張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南250011)

肺間質(zhì)纖維化(pulmonary fibrosis,PF)簡稱肺纖維化,是由多種病因引起的具有相似病理過程的一類彌漫性肺疾病,包括特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)和繼發(fā)性肺纖維化,以早期肺泡結(jié)構(gòu)破壞和彌漫性肺泡炎,繼而出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積為表現(xiàn),逐漸演變?yōu)閺浡苑伍g質(zhì)纖維化。該病一旦形成,則難以逆轉(zhuǎn),只能通過積極治療延緩其進(jìn)展。目前肺間質(zhì)纖維化的病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,臨床上缺乏有效的治療手段,但中醫(yī)對該病的認(rèn)識和研究日趨成熟,取得一定的進(jìn)展。肺間質(zhì)纖維化為西醫(yī)病名,中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有與肺間質(zhì)纖維化完全相對應(yīng)的病名,根據(jù)本病的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),多數(shù)學(xué)者[1-2]認(rèn)為可將其歸屬中醫(yī)學(xué)中的“肺痿”“肺痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,“瘀”和“痰”貫穿于器官纖維化如肺間質(zhì)纖維化的整個(gè)病程[3-4]。中醫(yī)所說的“肺痹”,乃是肺為邪痹,氣血不通,絡(luò)脈瘀阻,從疾病初起邪實(shí)而言;“肺痿”是肺痿弱不用,氣血不充,絡(luò)虛不榮,血行澀滯,從后期本虛而言。肺痹與肺痿在一定條件下又可相互影響,互患為病。

1 瘀血內(nèi)阻是肺間質(zhì)纖維化的重要病機(jī)

凡離經(jīng)之血不能及時(shí)排出或消散,滯留體內(nèi),或血行不暢,運(yùn)行受阻,壅遏于經(jīng)脈之內(nèi),瘀積于臟腑組織,失去其生理功能的均稱為血瘀。漢代許慎《說文解字》云:“瘀,積血也。”瘀即血液停積,不能流通之意。其致病機(jī)制為瘀血滯留肺絡(luò),肺宣肅失職,治節(jié)無權(quán),氣血陰液難以上行養(yǎng)肺,以致肺體失養(yǎng),氣機(jī)不用,甚至瘀久生毒,更傷肺之氣陰,從而導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化。瘀血是肺間質(zhì)纖維化的基本病理產(chǎn)物之一,是肺間質(zhì)纖維化病程中的重要病理因素,也是病情加重的因素之一,清·唐宗?！堆C論》云:“瘀血乘肺,咳逆喘促”。邱頌平[5]認(rèn)為本病的病機(jī)主要是瘀血與痰濁相互膠結(jié),共同形成肺間質(zhì)纖維化的病理產(chǎn)物,“瘀”作為主軸貫穿在整個(gè)過程中。樊茂蓉等[6]認(rèn)為瘀血內(nèi)停是肺間質(zhì)纖維化形成的重要病機(jī)。由于肺間質(zhì)纖維化患者早期可見肺部毛細(xì)血管增生、血栓形成及血管壁增厚,后期逐漸出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,臨床出現(xiàn)喘促、呼吸困難、活動(dòng)后加重、胸悶、口唇紫暗、杵狀指等血瘀存在的表現(xiàn),同時(shí)臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面都證實(shí)了活血化瘀法治療肺間質(zhì)纖維化有一定療效,說明瘀血內(nèi)阻是肺間質(zhì)纖維化的重要病機(jī)。

2 外邪和內(nèi)傷是形成血瘀的致病因素

在肺間質(zhì)纖維化早期,外邪襲肺或肺本虧虛,肺失宣降,津液輸布發(fā)生障礙,肺朝百脈功能失常,氣血不通,脈絡(luò)瘀阻。血瘀一旦形成,又可以影響氣機(jī)的宣暢,導(dǎo)致陰津陽氣難以布達(dá),肺失濡潤使病情進(jìn)一步加重。形成血瘀的致病因素較多,常表現(xiàn)為以下兩個(gè)方面。

2.1 外邪致瘀 肺間質(zhì)纖維化病機(jī)多為肺燥陰傷。燥為陽邪熱邪,易損傷肺陰,灼傷肺絡(luò),血溢脈外而成瘀血。且燥邪易傷津耗陰,導(dǎo)致血液黏稠,血行不暢而致瘀。此外寒入肺絡(luò),血液遇寒則凝,而成肺之瘀血;熱邪侵襲肺衛(wèi),煎熬血液,血行凝滯成為瘀血;邪毒傷肺,絡(luò)阻血瘀,也可導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻;濁邪閉阻于肺,肺絡(luò)不通。張紓難[7]認(rèn)為本病由外邪傷氣或內(nèi)傷肺氣等各種原因使肺的宣肅失職,痰瘀礙氣而成,其中又以久病致瘀為致病關(guān)鍵。許振亞等[8]認(rèn)為特發(fā)性肺纖維化多因先天不足,稟賦薄弱,外邪侵襲,致使氣滯血瘀,肺絡(luò)失通。總之,外感之邪通過影響肺的津液布散、損傷肺的血絡(luò)、阻礙肺的氣機(jī)升降、干擾肺的血脈循行等途徑而成瘀。

2.2 內(nèi)傷致瘀 葉天士提出“病久入絡(luò)”“久病血瘀”的觀點(diǎn);王清任有“元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”的看法,提出久病多瘀,氣虛致瘀的機(jī)制,主要是因久病正氣虧虛,無力運(yùn)血,陽虛無以溫運(yùn),氣血運(yùn)行不暢導(dǎo)致五邪內(nèi)生。肺間質(zhì)纖維化病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),肺脾腎虛為本,痰濁、瘀血、熱毒互結(jié)為標(biāo)?？枷Ａ嫉萚9]認(rèn)為內(nèi)傷致瘀可來自多個(gè)方面,如脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,氣滯則血瘀;或脾臟陽氣虛弱,無力統(tǒng)血,則血溢脈外直接為瘀;或肝失疏泄,氣機(jī)不利,氣郁日久化火,煎熬血液或迫血妄行而成瘀;或心氣不足,推動(dòng)無力,血脈瘀滯;或肺氣不利,病及于血,血滯為瘀等,這種內(nèi)傷因素作用下導(dǎo)致人體臟腑功能失調(diào)后所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物在本病的發(fā)病中往往起到更重要的作用。王立娟等[10]認(rèn)為瘀血為標(biāo)中之根本,熱毒、痰濁、水飲等均可在瘀的基礎(chǔ)上所形成。瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,壅遏不通則熱,日久可致虛瘀更甚的虛實(shí)夾雜之證。關(guān)天宇[11]經(jīng)過長時(shí)間對本病的深入研究,深刻體會(huì)到本病總由肺氣虛損,氣不行血,以致瘀血內(nèi)停,或肺氣不足,氣不布津,聚而成痰,日久痰瘀互結(jié),瘀久化熱,錯(cuò)雜為患,內(nèi)客于肺,肺失宣降而發(fā)為本病。

3 血瘀貫穿肺間質(zhì)纖維化病程的始終

無論何為起始病因,一旦發(fā)病,氣虛、氣滯或者津虧皆可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生[12],而瘀血一旦形成,反過來又可影響氣機(jī)的宣暢,陰津陽氣難以布達(dá),從而使病情進(jìn)一步加重。正如明代李《醫(yī)學(xué)入門》中所云:“痰與瘀礙氣,所以動(dòng)則喘急”。此外血瘀為害,并非初期即可彰顯,一旦有可尋可察之外證,則往往病已較重。因此在肺間質(zhì)纖維化中期,氣陰不足、血絡(luò)瘀滯征象更加明顯。

在病情發(fā)展的過程中,血瘀可導(dǎo)致多種病理變化。如瘀血內(nèi)阻,陽氣被郁遏,而致局部發(fā)涼、冷痛?！鹅`樞·五變》云:“血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱?！崩钪需髟?“瘀之日久,則必發(fā)熱?！边@表明瘀血內(nèi)阻,郁久化熱還可導(dǎo)致發(fā)熱?！鹅`樞·癰疽》言:“血澀不行,不行則衛(wèi)氣從之而不通,壅遏不得行,故熱?！泵鞔_指出瘀血阻滯,氣血不通,壅而為熱。此外瘀血致病易于阻滯氣機(jī),影響氣的運(yùn)行,正如《血證論》中所說:“凡有所瘀,莫不壅塞氣道,阻滯生機(jī),內(nèi)有瘀血,故氣不得通?！倍鴼鉁恍?津液不得輸布,水液停聚,津聚成痰,可見痰瘀夾雜,共同致病。痰濁瘀血同屬陰邪,相互膠結(jié),相互影響。巢元方《諸病源候論》明確指出,“諸痰者,此又血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不消散,故能痰也”,首次闡明了瘀血化痰的病理過程。由此可見,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。瘀血不去則新血不生,全身將失去濡養(yǎng),機(jī)體將不能發(fā)揮正常的生理功能。龔婕寧等[13]也認(rèn)為其中瘀血是肺間質(zhì)纖維化病程中的重要病理因素。瘀血與微循環(huán)障礙、肺血流阻力增加、血液黏度增高等因素密切相關(guān)。瘀血形成之后,肺的供血、供氧及營養(yǎng)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物的運(yùn)送均受到顯著影響,不僅不利于病損的修復(fù),甚至還會(huì)進(jìn)一步加重病情[14]。多數(shù)患者在后期逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性的呼吸功能下降,肺主氣司呼吸功能嚴(yán)重失司,痰濁、水濕、毒瘀膠結(jié),由一臟連及五臟俱損,陰陽兩虛,形體消瘦或浮腫、嚴(yán)重喘憋,甚至出血、痙厥、神昏,終至陰陽離決而死。

4 結(jié)語

因此,血瘀貫穿肺間質(zhì)纖維化病程的始終,對肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展有著深刻的影響。近年來,隨著中醫(yī)學(xué)對肺間質(zhì)纖維化的病因病機(jī)、治法、臨床治療等研究報(bào)道增多,運(yùn)用中醫(yī)學(xué)辨治本病顯示出一定的優(yōu)勢。即在疾病的不同時(shí)期,根據(jù)病理狀況的不同,按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證施治,靈活將活血化瘀藥與補(bǔ)虛、調(diào)氣藥相結(jié)合,可發(fā)揮中醫(yī)藥治療肺纖維化的優(yōu)勢。

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