于國志 于洪順 田磊 田穎 葛強

(北京市肛腸醫(yī)院外科 北京 100011)

肛門直腸周圍膿腫是由腺源性急性感染后延著相應肛門直腸周圍間隙形成膿腫的化膿性疾病，其內(nèi)口位于齒線肛腺開口的肛竇處[1～3]，是肛瘺的早期階段，2012年6月至2013年6月我院行肛門直腸周圍膿腫一次根治術(shù)患者80例的臨床治療，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肛門直腸周圍膿腫患者80例，其中男58例，女22例。年齡16～56歲，均符合肛門直腸周圍膿腫的診斷標準和分型。低位肌間膿腫39例，坐骨直腸間隙膿腫19例，直腸黏膜下膿腫10例，直腸后間隙膿腫6例，蹄鐵型膿腫6例。

1.2 術(shù)前準備 通過指診及直腸彩超確定內(nèi)口位置，術(shù)前灌腸1次。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，骶部麻醉，麻醉成功后，據(jù)患者發(fā)病位置選取相應側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。遇到膿腔較深尋找困難時可依據(jù)經(jīng)驗針刺抽膿聯(lián)合指診引導情況下切開，于膿腔處皮膚做弧形切口，切開皮膚和皮下組織，分開膿腔，將膿液徹底排盡，用探針及止血鉗輕柔探查并分離膿腔內(nèi)間隔，經(jīng)內(nèi)口將探針帶線引出后掛線。沿探針方向依次切開皮膚、皮下組織、修剪切口呈“V”字形，以助于傷口引流通暢并換藥方便，原則以清除所有腐敗組織，不留殘腔，可見新鮮組織，盡量使傷口呈鍋底狀，電刀止血，填塞凡士林紗條，整個過程切忌暴力，一定輕柔，有膿腫較深者膿液可能會因擠壓感染達盆底腹膜。

1.4 術(shù)后處置 據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予抗生素3～5 d，清淡飲食。開放創(chuàng)口處用紫草紗條堵塞，次日換藥時再取出；每日 2 次采用中藥外洗劑煎水約1000 mL坐浴約 10 min 后洗凈換藥，中藥外洗劑配方選用我院肛洗一號(方劑略)；生肌收口，半導體激光照射5 min每日2次促進愈合。

1.5 結(jié)果 一次成功治愈78例，治愈率為97. 5%， 2例因膿腫波及組織較多較深行二次清創(chuàng)術(shù)后治愈。

2 討 論

肛門直腸周圍膿腫的臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)，常先覺肛門周圍不適，逐漸發(fā)展，也有突然劇烈疼痛，腫塊紅腫灼熱，坐臥不安，膿腫形成后因膿腔張力高，偶爾自行破潰，此后疼痛可逐漸緩解或消失。部分膿腫位置較深，疼痛常不明顯，表現(xiàn)為肛門墜脹，甚至會引起會陰及骶尾部脹痛、排便不盡等直腸刺激癥狀。膿腫位置較深者直腸指診可捫及直腸黏膜下有卵圓形隆起，有波動感，脹痛明顯; 膿腫位于直腸后間隙時，按壓尾骨與肛門之間有深壓痛，指診可在直腸后壁觸及腫塊隆起，壓痛明顯或有波動感。

肛門直腸周圍膿腫一期根治術(shù)的手術(shù)原理是按肛瘺切開掛線術(shù)對肛門直腸周圍膿腫進行處理，手術(shù)的關(guān)鍵在于準確確定內(nèi)口[4～7]并徹底處理腐敗組織，殘留針眼大的腐敗組織也會成為復發(fā)的誘因，使創(chuàng)口呈鍋底形以利引流通暢。

確定內(nèi)口方法:①手術(shù)醫(yī)師日常指診經(jīng)驗的積累是關(guān)鍵。②直腸彩超尋找內(nèi)口準確率高達90%以上，必要時行術(shù)前三維立體腔內(nèi)彩超對于高位肛門直腸周圍膿腫的內(nèi)口確定有很大幫助，同時亦要求彩超醫(yī)生經(jīng)驗技術(shù)必須精湛。③Good sall定律;只能部分按此規(guī)律，另有一部分不符合規(guī)律的需結(jié)合手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗。④循腔探查內(nèi)口將膿腫切開，循膿腔走行以醫(yī)用彎鉤尋找內(nèi)口，具體情況具體分析找到最佳尋找內(nèi)口的方法。

如果膿腔范圍過大、過深，一次性根治會對正常組織有重大損傷，最終對肛門局部解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大破壞，并進而影響肛門功能時，不應強行一期根治術(shù)而應選擇分期手術(shù)治療。

[1] 高楓.大腸肛門病外科的發(fā)展和展望[J].廣西醫(yī)學,2005,9(27)：1305.

[2] 張東銘.盆底與肛門病學[M].貴陽:貴州科學技術(shù)出版社，2000:432.

[3] 吳在德.外科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:462.

[4] 艾中立.肛門膿腫的診斷與治療原則[J].中國實用外科雜志，2001，21(11):649-651.

[5] De Lorenzi D. Anorectal abscess and fistula[J].Ther Umsch, 1997, 54(4): 197-201.

[6] 楊向東,張峰,安敏,等.肛周膿腫的研究進展[J].中國肛腸病雜志,2002[J].22(5):37-39.

[7] 潘良富,谷云飛,朱秉宜,等.切開掛線對口引流術(shù)治療復雜性肛瘺[J].中國肛腸病雜志,1993,3:6.