于國志 于洪順 田磊 田穎 葛強(qiáng)

(北京市肛腸醫(yī)院外科 北京 100011)

肛門直腸周圍膿腫是由腺源性急性感染后延著相應(yīng)肛門直腸周圍間隙形成膿腫的化膿性疾病，其內(nèi)口位于齒線肛腺開口的肛竇處[1～3]，是肛瘺的早期階段，2012年6月至2013年6月我院行肛門直腸周圍膿腫一次根治術(shù)患者80例的臨床治療，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 肛門直腸周圍膿腫患者80例，其中男58例，女22例。年齡16～56歲，均符合肛門直腸周圍膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。低位肌間膿腫39例，坐骨直腸間隙膿腫19例，直腸黏膜下膿腫10例，直腸后間隙膿腫6例，蹄鐵型膿腫6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 通過指診及直腸彩超確定內(nèi)口位置，術(shù)前灌腸1次。

1.3 手術(shù)方法 常規(guī)消毒，骶部麻醉，麻醉成功后，據(jù)患者發(fā)病位置選取相應(yīng)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。遇到膿腔較深尋找困難時(shí)可依據(jù)經(jīng)驗(yàn)針刺抽膿聯(lián)合指診引導(dǎo)情況下切開，于膿腔處皮膚做弧形切口，切開皮膚和皮下組織，分開膿腔，將膿液徹底排盡，用探針及止血鉗輕柔探查并分離膿腔內(nèi)間隔，經(jīng)內(nèi)口將探針帶線引出后掛線。沿探針方向依次切開皮膚、皮下組織、修剪切口呈“V”字形，以助于傷口引流通暢并換藥方便，原則以清除所有腐敗組織，不留殘腔，可見新鮮組織，盡量使傷口呈鍋底狀，電刀止血，填塞凡士林紗條，整個(gè)過程切忌暴力，一定輕柔，有膿腫較深者膿液可能會(huì)因擠壓感染達(dá)盆底腹膜。

1.4 術(shù)后處置 據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予抗生素3～5 d，清淡飲食。開放創(chuàng)口處用紫草紗條堵塞，次日換藥時(shí)再取出；每日 2 次采用中藥外洗劑煎水約1000 mL坐浴約 10 min 后洗凈換藥，中藥外洗劑配方選用我院肛洗一號(hào)(方劑略)；生肌收口，半導(dǎo)體激光照射5 min每日2次促進(jìn)愈合。

1.5 結(jié)果 一次成功治愈78例，治愈率為97. 5%， 2例因膿腫波及組織較多較深行二次清創(chuàng)術(shù)后治愈。

2 討 論

肛門直腸周圍膿腫的臨床表現(xiàn)為紅腫熱痛急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)，常先覺肛門周圍不適，逐漸發(fā)展，也有突然劇烈疼痛，腫塊紅腫灼熱，坐臥不安，膿腫形成后因膿腔張力高，偶爾自行破潰，此后疼痛可逐漸緩解或消失。部分膿腫位置較深，疼痛常不明顯，表現(xiàn)為肛門墜脹，甚至?xí)饡?huì)陰及骶尾部脹痛、排便不盡等直腸刺激癥狀。膿腫位置較深者直腸指診可捫及直腸黏膜下有卵圓形隆起，有波動(dòng)感，脹痛明顯; 膿腫位于直腸后間隙時(shí)，按壓尾骨與肛門之間有深壓痛，指診可在直腸后壁觸及腫塊隆起，壓痛明顯或有波動(dòng)感。

肛門直腸周圍膿腫一期根治術(shù)的手術(shù)原理是按肛瘺切開掛線術(shù)對(duì)肛門直腸周圍膿腫進(jìn)行處理，手術(shù)的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確確定內(nèi)口[4～7]并徹底處理腐敗組織，殘留針眼大的腐敗組織也會(huì)成為復(fù)發(fā)的誘因，使創(chuàng)口呈鍋底形以利引流通暢。

確定內(nèi)口方法:①手術(shù)醫(yī)師日常指診經(jīng)驗(yàn)的積累是關(guān)鍵。②直腸彩超尋找內(nèi)口準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，必要時(shí)行術(shù)前三維立體腔內(nèi)彩超對(duì)于高位肛門直腸周圍膿腫的內(nèi)口確定有很大幫助，同時(shí)亦要求彩超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)技術(shù)必須精湛。③Good sall定律;只能部分按此規(guī)律，另有一部分不符合規(guī)律的需結(jié)合手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。④循腔探查內(nèi)口將膿腫切開，循膿腔走行以醫(yī)用彎鉤尋找內(nèi)口，具體情況具體分析找到最佳尋找內(nèi)口的方法。

如果膿腔范圍過大、過深，一次性根治會(huì)對(duì)正常組織有重大損傷，最終對(duì)肛門局部解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生重大破壞，并進(jìn)而影響肛門功能時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行一期根治術(shù)而應(yīng)選擇分期手術(shù)治療。

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