張燦，吳莉莉

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 普外科207病區(qū)，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所,江蘇 南京210002)

膽道術(shù)后腸瘺膽瘺合并壞死性筋膜炎患者的護(hù)理

張燦1，吳莉莉2

(1.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 普外科207病區(qū)，江蘇 揚(yáng)州 225001；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 解放軍普通外科研究所,江蘇 南京210002)

目的總結(jié)膽道術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺合并右側(cè)胸腹壁壞死性筋膜炎患者的護(hù)理方法。方法回顧性分析2012年3月在揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院普外科治療的1例膽道術(shù)后腸瘺、膽瘺合并壞死性筋膜炎患者的臨床資料，并總結(jié)其護(hù)理措施。結(jié)果經(jīng)治療，患者恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)，好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論早期清除壞死性筋膜炎創(chuàng)面，并密切觀察創(chuàng)面情況，實(shí)施有針對(duì)性地護(hù)理，能有效促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、壞死性筋膜炎的恢復(fù)和瘺口的愈合。

十二指腸瘺；膽瘺；壞死性筋膜炎；營養(yǎng)支持；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(2)：47-49]

腸瘺是一種嚴(yán)重的腹部外科疾病，十二指腸瘺極易發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)不良[1]。膽瘺是膽道術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，易造成膽汁丟失及腹腔感染。隨著對(duì)臨床腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)、腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)支持認(rèn)識(shí)的不斷深入，營養(yǎng)支持已成為十二指腸瘺、膽瘺主要治療手段之一。而壞死性筋膜炎是一種少見的潛在威脅生命的進(jìn)行性感染性疾病，表現(xiàn)為感染沿深淺筋膜播散，多伴有毒血癥。我科2012年3月17日收治了1例因膽道術(shù)后十二指腸瘺、膽瘺合并右側(cè)胸腹壁壞死性筋膜炎患者，經(jīng)治療患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，51歲，2012年3月17日入院，在外院行腹腔鏡膽道術(shù)后并發(fā)膽瘺、十二指腸瘺7個(gè)月，同時(shí)繼發(fā)胸部廣泛壞死性筋膜炎。入院查體：體溫37.8℃，脈搏131次/min，呼吸31次/min，血壓101/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，T管及T管旁引流管各1根，腹壁下引流管3根，右胸腹壁可見大面積壞死性滲出，皮下組織與肌層分離，患者神志淡漠。 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)15.5，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)評(píng)分16分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)評(píng)分5分，Braden評(píng)分14分。腹壁下引流管更換黎氏雙套管，右側(cè)腰背部放置1根負(fù)壓沖洗引流管，放置鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，并由十二指腸瘺及膽瘺旁引流管行腸液及膽汁收集，再經(jīng)鼻腸管回輸治療。住院第45天，患者左耳聽力下降，后進(jìn)行性失聰，行頭顱MRI未見明顯異常，給予高壓氧治療后明顯好轉(zhuǎn)。住院第84天，恢復(fù)全腸內(nèi)營養(yǎng)好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持的護(hù)理

2.1.1 營養(yǎng)評(píng)估與代謝監(jiān)測(cè) 患者住院后護(hù)士采用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分，該患者評(píng)分為 5分，BMI 15.5?；颊呷朐簳r(shí)即營養(yǎng)不良，護(hù)士每周監(jiān)測(cè)體質(zhì)量2次(周一及周四)。營養(yǎng)專職護(hù)士到病房，用間接能量代謝儀測(cè)定患者能量消耗，并根據(jù)1.0～1.2倍靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)給予營養(yǎng)支持。隔日為患者行血常規(guī)、血生化檢測(cè)。根據(jù)生化檢測(cè)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì)、微量元素和維生素。氮平衡是檢測(cè)營養(yǎng)支持合理與否的重要指標(biāo)[2]。每周二、周五留24 h尿和瘺出腸液進(jìn)行氮測(cè)定，以評(píng)估營養(yǎng)狀況。住院第82天，測(cè)患者24 h尿氮顯示正氮平衡，BMI為18.3。

2.1.2 EN的護(hù)理 EN可以增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)胃腸激素釋放，改善腸黏膜屏障功能。該患者空腸以下腸功能基本正常，入院后即放置鼻空腸管輸注短肽類EN制劑。輸注時(shí)護(hù)理要點(diǎn)如下：(1)床頭抬高30°～45°。(2)妥善固定鼻腸管，每4 h觀察記錄導(dǎo)管長度和在位情況，每天換方向固定，防止壓迫鼻黏膜。(3)使用營養(yǎng)泵連續(xù)輸注，速度從20 ml/h開始，逐漸增加至100 ml/h。根據(jù)EN液的滴注速度調(diào)節(jié)恒溫器夾持在輸注管上的位置[3]，保持EN 液在37℃ 左右。(4)防止堵管，護(hù)士每4 h用20 ml 生理鹽水沖管1次[4]。(5)觀察患者耐受狀況，有無腹痛、腹瀉等代謝并發(fā)癥。住院第14 天，患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉，血清白蛋白33.9 g/L，前白蛋白164 mg/L。減慢營養(yǎng)液泵入速度至40 ml/h，使用雙歧桿菌。住院第15天，患者無腹脹，營養(yǎng)液速度調(diào)至60 ml/h。入院2個(gè)月后患者EN耐受性好，使用整蛋白類EN制劑1500 ml(6.27 kJ)鼻腸管內(nèi)泵入。

2.1.3 PN的護(hù)理 十二指腸瘺腸液大量丟失，需要通過PN糾正電解質(zhì)、酸堿失衡。故患者在給予EN的同時(shí)應(yīng)采用PN支持。營養(yǎng)液通過中心靜脈導(dǎo)管勻速輸入，本患者使用右鎖骨下靜脈進(jìn)行腸外營養(yǎng)。輸注時(shí)護(hù)理要點(diǎn)如下：(1)營養(yǎng)液由專職護(hù)士在萬級(jí)層流室內(nèi)配制，主要包括氨基酸、葡萄糖、維生素、電解質(zhì)、微量元素，含ω-3魚油的脂肪乳等。(2)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，需24 h內(nèi)滴注完畢。配制后由于特殊原因暫未用時(shí)，需放于4℃冰箱保存，復(fù)溫后使用。(3)防止導(dǎo)管相關(guān)性感染，中心靜脈導(dǎo)管和接頭隔日進(jìn)行更換。護(hù)士每8 h觀察穿刺點(diǎn)部位有無紅腫、滲出。(4)準(zhǔn)確記錄患者出入量，使用量杯傾倒引流液，杜絕目測(cè)。(5)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者血糖，開始測(cè)量血糖1次/2 h，連續(xù)監(jiān)測(cè)4 d，后改為1次/4 h，3 d后改為3次/d。住院第29天，患者突發(fā)心慌、無力、全身冷汗伴神志淡漠，急查血糖為1.5 mmol/L，立即推注50%葡萄糖20 ml，10%葡萄糖250 ml靜脈滴注，5 min后復(fù)測(cè)血糖為4.2 mmol/L。在監(jiān)測(cè)血糖過程中需根據(jù)血糖結(jié)果隨時(shí)調(diào)整營養(yǎng)液中胰島素的用量[5]。(6)定時(shí)為患者進(jìn)行體質(zhì)分析。住院第12天體質(zhì)分析顯示，患者機(jī)體缺水，出現(xiàn)高氯、高鈉，遂更改腸外營養(yǎng)配方限制鈉的攝入并補(bǔ)充血容量。

2.1.4 引流消化液的回輸 消化液含有豐富的電解質(zhì)和消化酶，如大量喪失，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的紊亂。消化液的回輸是一種經(jīng)濟(jì)、有效、簡單的營養(yǎng)支持模式，可以促進(jìn)患者對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[6]。本患者每日經(jīng)瘺口丟失的消化液達(dá)500～1000 ml。我們將引流4 h內(nèi)的消化液收集并用雙層紗布過濾后回輸，過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。消化液使用營養(yǎng)泵管借助Y型雙通管由鼻腸管與EN液同時(shí)泵入[7]，在滴注過程中夾入專用的輸液恒溫器，將腸液加熱至37℃左右[8]。輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹痛等情況。

2.2 胸腹壁壞死性筋膜炎的護(hù)理

2.2.1 腹腔雙套管的護(hù)理 充分有效引流能有效防止感染。患者入院后即在床邊清除右側(cè)胸腹壁壞死組織，充分切開引流，放置4根黎氏雙套管行持續(xù)負(fù)壓引流，并用交叉螺旋法妥善固定引流管于腹壁[9]。根據(jù)患者的引流液量、黏稠度及時(shí)調(diào)整負(fù)壓，保持有效負(fù)壓，一般以-10～-20 kPa為宜；為防止引流管在瓶出口處打折，外套一個(gè)彈簧管[10]。沖洗液的速度調(diào)節(jié)至40～50 d/min，每4 h抽動(dòng)內(nèi)管，擠捏一次引流管及時(shí)清除管內(nèi)凝聚物，防止堵塞。每4 h觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。護(hù)士通過聽雙套管的吸引聲判斷引流管的位置是否正常。拔除雙套管之前我們?yōu)榛颊吒鼡Q較細(xì)的引流管，使瘺口逐漸變小之后拔除。

2.2.2 創(chuàng)面的護(hù)理 創(chuàng)面的治療、觀察及護(hù)理是決定能否治愈壞死性筋膜炎的關(guān)鍵。護(hù)理要點(diǎn)如下：(1)保護(hù)創(chuàng)面。采用自制支被架架于腹部之上，既可以保暖，又防止被子壓迫創(chuàng)面，且便于觀察局部創(chuàng)面情況。(2)每日換藥時(shí)與醫(yī)生共同協(xié)作，采用過氧化氫、聚維酮碘及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，20 d后炎癥控制時(shí)采用聚維酮碘及生理鹽水沖洗，壞死處交替填塞聚維酮碘和高滲鹽水紗布。(3)換藥同時(shí)觀察創(chuàng)面顏色是否鮮艷、紅潤，周圍皮膚的顏色、溫度、彈性及血運(yùn)情況?；颊呷朐簳r(shí)創(chuàng)面面積約為32 cm×20 cm。出院時(shí)創(chuàng)面10 cm×5cm及5 cm×1 cm 2處。(4)觀察創(chuàng)面滲液的顏色、性狀、量?；颊呷朐簳r(shí)創(chuàng)面滲液為棕黑色，有臭味，進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)示“大腸埃希桿菌混合厭氧菌”。遵醫(yī)囑使用頭孢類抗生素加奧硝唑治療，并在創(chuàng)面雙套管沖洗液中持續(xù)注入4 L/min的氧氣，以提高沖洗液的氧分壓。出院前患者創(chuàng)面紅潤，有少量黃色滲液，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。(5)保持創(chuàng)面清潔干燥。觀察傷口敷料有無脫落、潮濕，發(fā)現(xiàn)潮濕及時(shí)更換，防止細(xì)菌通過潮濕的敷料進(jìn)入傷口。(6)觀察生命體征，每隔4 h測(cè)體溫、脈搏。住院第11天，體溫38.5℃，給予頭部冷敷、溫水擦浴，復(fù)測(cè)體溫37.5℃。住院第34天，體溫37.2℃，創(chuàng)面范圍逐步縮小，逐漸拔除雙套管，壞死性筋膜炎好轉(zhuǎn)。

2.3 心理護(hù)理 有的放矢地實(shí)行心理護(hù)理是患者取得最佳療效的重要一環(huán)。該患者病情復(fù)雜，病程長。住院第45天，患者在原有右耳聽力消失的基礎(chǔ)上又發(fā)生左耳聽力下降，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，疑心加重。責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備了一個(gè)專用寫字板，每天與患者用肢體語言或以文字的形式與患者進(jìn)行交流、溝通 30 min。我們還對(duì)患者實(shí)施放松訓(xùn)練[11]，以緩解其心理緊張。

3 小結(jié)

根據(jù)各段腸道的生理功能，十二指腸吸收氯、硫酸根、鐵、鈣及鎂等離子，膽汁中的膽汁酸能乳化脂肪，促進(jìn)脂肪的消化和吸收[12-19]?；颊咄瑫r(shí)存在十二指腸瘺、膽瘺,大量消化液的流失，易出現(xiàn)電解質(zhì)平衡紊亂，加上急性壞死性筋膜炎全身中毒癥狀重，由于發(fā)熱、創(chuàng)傷，導(dǎo)致患者體力消耗大，造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良，故營養(yǎng)支持的護(hù)理至關(guān)重要。我們對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，實(shí)施了個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，采取PN又結(jié)合腸液、膽汁接“Y”型管與EN液同時(shí)輸注的方法，維持了腸道的連續(xù)性和完整性[20]，有效地保持了內(nèi)生態(tài)的穩(wěn)定，改善了患者的營養(yǎng)狀況。壞死性筋膜炎時(shí)感染沿深淺筋膜播散，并在累及的血管內(nèi)形成血栓，引起相應(yīng)部位的皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，常有厭氧菌和需氧菌混合感染?；颊哂捎谛g(shù)后腸瘺、膽瘺，漏出液滲入皮下繼發(fā)細(xì)菌感染出現(xiàn)了右側(cè)胸腹壁的壞死筋膜炎。我們?cè)谧o(hù)理過程中協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行換藥，密切觀察胸腹壁的創(chuàng)面情況，做好腹腔雙套管的護(hù)理，提高沖洗液的氧分壓,使患者創(chuàng)面成功愈合。該患者病情復(fù)雜，住院期間患者又出現(xiàn)了進(jìn)行性失聰，心理負(fù)擔(dān)加重，增加了護(hù)理的難度。我們積極采取有效心理護(hù)理，在護(hù)理過程中不斷鼓勵(lì)患者，以減輕其心理負(fù)擔(dān)，使患者好轉(zhuǎn)出院。

[1] 孫元水,邵欽樹,許曉東,等.32例十二指腸外瘺的營養(yǎng)支持[J].中華胃腸外科雜志,2010,13(9):681-683.

[2] 許樂,陳欣彥.住院患者營養(yǎng)評(píng)估的護(hù)理實(shí)踐[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志:下旬版,2008,24(11):69-71.

[3] 倪元紅,王慧,彭南海.輸液恒溫器在腸內(nèi)營養(yǎng)連續(xù)輸注中加溫效果的觀察[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2012,19(2):127-128.

[4] 李培,高勇,楊珊珊,等.重癥急性胰腺炎患者經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)的安全護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2012,29(2B):41-57.

[5] 張紅燕.危重癥患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(7B):34-50.

[6] 朱晉國,任建安,王新波,等.腸液回輸對(duì)腸外瘺患者腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)吸收的影響[J].中華普通外科雜志,2006,21(10):724-726.

[7] 倪元紅,葉向紅,陳月英,等.嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷致多發(fā)腸瘺患者一例營養(yǎng)支持的實(shí)施與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(6A):59-60.

[8] 祝海香,王紅苑,嚴(yán)林娟.腸瘺治療過程中自體消化液回輸方法的探討[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):792-793.[9] 葉向紅,彭南海,王新穎,等.介紹三種腸內(nèi)營養(yǎng)管固定的方法[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(2):127-128．

[10]江方正,童智慧，孫加奎,等.腹腔雙套管用于重癥急性胰腺炎感染壞死組織引流的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志:外科版,2011,26(22):19-21.

[11]孟勝環(huán),田從哲,李翠喬,等.放松訓(xùn)練在突發(fā)性耳聾患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(2):134-135.

[12]楊紹龍，金炳基，趙順金.腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)在腹部外科圍手術(shù)期的應(yīng)用對(duì)比性研究[J].山西醫(yī)學(xué)教育，2007(1)：45-46.

[13]薛瑞珍.30例肝臟部分切除術(shù)后病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,31(24):156-157.

[14]陳凌群,陳奇鴻,王瓊.32例鼻咽癌放療后進(jìn)食困難患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床觀察及護(hù)理[J].福建醫(yī)藥雜志,2012,34(4):158-159.

[15]周菊英.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重度顱腦損傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33(24):3449-3450.

[16]汪或.腹部手術(shù)患者胃腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(35):4275-4276.

[17]范艷華,李玉萍.淺談ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(36):215-216.

[18]潘祝彬,高群,黃河.早期腸內(nèi)營養(yǎng)在小兒急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].臨床小兒外科雜志,2012,11(6):436-437,445.

[19]崔麗華.胃腸術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持淺析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(35):144-145.

[20]葉向紅,王新穎,彭南海,等.消化液收集回輸?shù)姆椒ê腕w會(huì)[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2008,15(1):61-64.

(本文編輯：郁曉路)

NursingStrategiesforPatientswithIntestinalFistulaandBiliaryFistulaCombinedwithNecrotizingFasciitisafterCholedochotomy

Zhang Can1，Wu Lili2

(1.207 Wards of General Surgery Department，Clinical Medical School of Yangzhou University，Yangzhou 225001，Jiangsu Province，China；2.Research Institute of General Surgery of PLA，General Hospital of PLA in Nanjing Command，Nanjing 210002，Jiangsu Province，China)

author：Wu Lili，E-mail：928563725@qq.com

ObjectiveTo summarize nursing strategies for patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy.MethodsNursing strategies of nutritional support for one patient with intestinal fistula and biliary fistula combined with necrotizing fasciitis among patients after choledochotomy were summarized and analyzed retrospectively.ResultsTotal enteral nutrition was recovered for all patients when discharged.ConclusionClearing necrotizing fasciitis wound early and observing the situation closely，implementing targeted nursing measures can effectively promote the absorption of nutrients，necrotizing fasciitis recovery and fistula healing.

intestinal fistula；biliary fistula;necrotizing fasciitis；nutritional support；nursing

2013-03-26 【

】 2013-08-22

張燦，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床營養(yǎng)支持及護(hù)理工作

吳莉莉，E-mail：928563725@qq.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.02.013

R473.6

A

1008-9993(2014)02-0047-03