宋麗，孫穎浩，楊波，彭泳涵，盛夏

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 泌尿外科中心，上海 200433）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutanous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者的首選方式之一［1］。對(duì)于部分患者而言，往往需要建立多個(gè)通道進(jìn)行碎石，這樣不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［2］，而且不利于患者的后期恢復(fù)。而輸尿管軟鏡，可全面檢查腎集合系統(tǒng)，能有效地減少腎穿刺通道的數(shù)量，大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減輕了患者的痛苦［3］。目前，長海醫(yī)院泌尿外科已采用輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡 （endoscopic combined intra－renal surgery，ECIRS）治療復(fù)雜性腎結(jié)石患者，取得了良好的效果，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月至2012年4月，長海醫(yī)院泌尿外科中心收治了32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者。其中男18例、女14例；年齡33～72歲，平均（45±6.5）歲?；颊咧卸喟l(fā)腎結(jié)石分布于分支型腎盂腎盞內(nèi)者7例、多發(fā)性腎結(jié)石累及多個(gè)平行后組腎盞者25例。所有患者均為初次手術(shù)。

1.2 方法 所有患者均在全身麻醉下行輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

1.3 結(jié)果 所有患者均成功建立經(jīng)皮腎鏡通道，手術(shù)時(shí)間56～170min，平均（75±20.5）min；術(shù)中出血30～210ml，平均（90±30.7）ml。所有患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)中無大出血，無周圍器官損傷，未發(fā)生腎盂穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后住院天數(shù)4～7d，平均（5±1.2）d。結(jié)石最大直徑4.8cm，平均（2.2±0.9）cm。有2例患者（6.25%）出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（體溫＞38℃），經(jīng)抗感染治療后患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，了解患者病情，準(zhǔn)確評(píng)估身體心理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)的耐受力，向患者介紹手術(shù)室的基本情況、手術(shù)方法、體位及手術(shù)的先進(jìn)性和安全性，講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及所需配合要點(diǎn)，耐心解答患者所提出的疑問，對(duì)術(shù)后要留置的雙J管、尿管給予簡要介紹，讓患者以最佳身心狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 器械及手術(shù)物品準(zhǔn)備 F8.0Storz輸尿管硬鏡、F7.5Storz Flex－X2輸尿管軟鏡、輸尿管軟鏡鞘、套石籃、輸尿管異物鉗、斑馬導(dǎo)絲、F6和F7輸尿管導(dǎo)管，F(xiàn)17Storz經(jīng)皮腎鏡、經(jīng)皮腎鏡異物鉗、一次性經(jīng)皮腎擴(kuò)張鞘，VersaPulse PowerSuite鈥激光光纖200、365、1000三種型號(hào)，截石位腿架，側(cè)臥位臥具一套，硅膠墊。CAMERA攝像系統(tǒng)兩套，B超機(jī)，VersaPulse PowerSuite 100W鈥激光主機(jī)。

2.2 術(shù)中護(hù)理 盡快建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生麻醉成功后，患者取斜臥位，又稱改良的仰臥截石位，即 GMSV 體位（Galdakao－modified valdivia position）。在仰臥截石位的基礎(chǔ)上，應(yīng)用側(cè)臥位的臥具分別固定于患者的恥骨聯(lián)合及腰背部，注意用硅膠墊墊于體側(cè)，以避免長時(shí)間的壓迫而導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)紅斑。患者雙上肢分別應(yīng)用約束帶固定于擱手架，注意上肢不宜外展超過90°，以免損傷腋窩神經(jīng)。將腿架安置在手術(shù)床邊，用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫，腘窩處墊于大小適宜的硅膠墊，注意肢體擺放適當(dāng)，以避免損傷腘神經(jīng)及腓總神經(jīng)。患側(cè)下肢處于伸展位，對(duì)側(cè)下肢彎曲，兩腿角度分別外展角度不宜過大，以≤45°為宜，保持功能位，以避免拉傷肌肉及腹股溝韌帶。

協(xié)助術(shù)者消毒鋪單，腎側(cè)術(shù)野處貼腦外貼膜，下肢套無菌手術(shù)褲，分別將保護(hù)套的下端置于盛水桶，以利于術(shù)中沖洗液和結(jié)石的收集。安置儀器，連接好光纜線、攝像鏡頭。連接沖洗液，將液體適當(dāng)加溫后使用，以免大量沖洗液的灌注使患者體溫下降。手術(shù)過程中密切觀察患者的病情變化，由于術(shù)中需要大量的生理鹽水進(jìn)行持續(xù)灌注，患者容易發(fā)生稀釋性低鈉血癥和水中毒，應(yīng)常規(guī)備好急救藥品。同時(shí)，做好沖洗液的及時(shí)供應(yīng)，沖洗管道避免空氣進(jìn)入，以免術(shù)野中氣泡與結(jié)石混淆，影響手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉顯示系統(tǒng)，撤下所有器械及用物，注意保護(hù)儀器設(shè)備。

2.3 術(shù)后器械清洗與保養(yǎng) 輸尿管軟鏡、硬鏡、經(jīng)皮腎鏡器械及精密貴重儀器，由專人認(rèn)真進(jìn)行清洗與保養(yǎng)，并定期上油。儀器設(shè)備定點(diǎn)放置，定人管理。輸尿管軟鏡每次使用結(jié)束后，放置于輸尿管軟鏡專用盒，統(tǒng)一送至供應(yīng)室環(huán)氧乙烷消毒。除輸尿管軟鏡外，其余器械均低溫等離子消毒備用。

3 體會(huì)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。而輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)，但不適合體積較大的腎結(jié)石。兩鏡聯(lián)合，取長補(bǔ)短，是目前治療高負(fù)荷復(fù)雜性腎結(jié)石的一種新思路。Margue等［4］報(bào)道，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合PCNL治療7例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，先采取截石位應(yīng)用鈥激光碎石術(shù)粉碎周圍區(qū)域結(jié)石，再改為俯臥位應(yīng)用PCNL粉碎主體結(jié)石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)流程存在缺陷：（1）術(shù)中需要二次變動(dòng)體位；（2）經(jīng)皮腎鏡碎石后無法再行輸尿管軟鏡檢查，從而影響結(jié)石清除率。Scoffone等［5］報(bào)道了仰臥截石位的PCNL和鈥激光碎石術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，雖然可減少體位變動(dòng)，但增加了腎臟穿刺時(shí)的器官損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。另一種改良的側(cè)臥位（Bart體位）［6］，雖然可以完全地暴露腰部，可供穿刺的腰肋部區(qū)域更寬，但不便于透視操作，往往需要聯(lián)合B超，以更好地顯現(xiàn)腎集合系統(tǒng)的三維構(gòu)造，另對(duì)患者身體柔韌性有一定要求。本中心采取GMSV體位，即改良側(cè)臥位，取得良好的效果。首先采取仰臥截石位，固定雙下肢于腿架上；再側(cè)身取健側(cè)側(cè)臥位，患側(cè)下肢取伸展位，健側(cè)下肢彎曲，用約束帶將小腿固定于腿架上避免滑脫，使得PCNL與FURS同時(shí)配合碎石，達(dá)到一期碎石的效果。

本中心結(jié)合32例結(jié)合內(nèi)鏡檢查的腎內(nèi)手術(shù)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)室空間有限，應(yīng)合理規(guī)劃眾多精密儀器的布局，尤其是操作者的顯示屏擺放位置、器械設(shè)備及光纜線電線等的固定，保證無菌區(qū)域最大限度不受影響。（2）根據(jù)需要及術(shù)者習(xí)慣選擇合適的體位。由于截石位雙下肢抬高且常處于彎曲狀態(tài)，易導(dǎo)致下肢靜脈血栓的形成。對(duì)于高齡及靜脈血栓高?；颊撸绕湟⒁鈨赏鹊臄[放。體位擺放因人而異，先取仰臥截石位，再根據(jù)患者雙下肢伸展的程度，調(diào)節(jié)腿架的位置，既要保證側(cè)臥有足夠的空間能夠安全進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，又能順利行逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，注意保證下肢處于功能位。（3）規(guī)范清洗消毒輸尿管軟鏡。在清洗和滅菌前對(duì)輸尿管軟鏡進(jìn)行泄漏測試，確認(rèn)設(shè)備是完好的，則可以進(jìn)行隨后的清洗步驟。為了避免造成軟鏡的損壞，不要將它浸泡在消毒溶液中超過1h。對(duì)于所有輸尿管軟鏡的初次滅菌和后續(xù)滅菌，均首選環(huán)氧乙烷氣體滅菌法，不得對(duì)其進(jìn)行蒸汽消毒，否則有可能造成不可補(bǔ)救的損壞。

［1］Soucy F，Ko R，Duvdevani M，et al.Percutaneous nephrolithotomy for staghorn calculi：A single center’s experience over 15years［J］.J Endourol，2009，23（10）：1669－1673.

［2］Akman T，Sari E，Binbay M，et al.Comparison of outcomes after percutaneous nephrolithotomy of staghorn calculi in those with single and multiple accesses［J］.J Endourol，2010，24（6）：955－960.

［3］Hyams E S，Munver R，Bird V G，et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2to 3cm：A multi－institutional experience［J］.J Endourol，2010，24（10）：1583－1588.

［4］Marguet C G，Springhart W P，Tan Y H，et al.Simultaneous combined use of flexible ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy to reduce the number of access tracts in the management of complex renal calculi［J］.BJU Int，2005，96（7）：1097－1100.

［5］Scoffone C M，Cracco C M，Cossu M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao－modified supine Valdivia position：A new standard for percutaneous nephrolithotomy？［J］.Eur Urol，2008，54（6）：1393－1403.

［6］Moraitis K，Philippou P，El－Husseiny T，et al.Simultaneous antegrade／retrograde upper urinary tract access：Bart’s modified lateral position for complex upper tract endourologic pathologic features［J］.Urology，2012，79（2）：287－292.