孫紅英，常勤征，曾燕，陳會(huì)軍，孫曉黎，趙潔

(解放軍第155醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475003)

·專(zhuān)科護(hù)理·

窄帶成像內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理

孫紅英，常勤征，曾燕，陳會(huì)軍，孫曉黎，趙潔

(解放軍第155醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475003)

目的探討窄帶成像內(nèi)鏡(norrow-band imaging，NBI)下行黏膜下層剝離術(shù)(submucosal endoscopic dissection，ESD)治療大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤(1aterally sreading tumor，LST)患者的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法回顧性分析并總結(jié)2009年8月至2011年8月，解放軍第155醫(yī)院收治的在NBI下行ESD治療的21例大腸LST患者的臨床資料。結(jié)果21例大腸LST患者均安全、成功完成手術(shù)，未發(fā)生遲發(fā)性出血。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合并加強(qiáng)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理是NBI下行ESD治療大腸LST患者的重要保證.

窄帶成像內(nèi)鏡；黏膜下層剝離術(shù)；大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(3)：36-38]

內(nèi)鏡窄帶成像技術(shù)(norrow-band imaging，NBI)是近年來(lái)隨著早期癌變及消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生的一種內(nèi)鏡新技術(shù)，該技術(shù)著眼于黏膜表面微腺管開(kāi)口形態(tài)及微血管形態(tài)的觀察，尤其適用于一些隆起不明顯的側(cè)向發(fā)育性息肉或者腫瘤，如腸腔內(nèi)垂直生長(zhǎng)的隆起型和沿腸壁表面生長(zhǎng)的扁平型腫瘤等。直徑>1 cm的扁平型息肉又稱(chēng)為側(cè)向發(fā)育型腫瘤(1aterallysreading tumor，LST)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(submucosal endoscopic dissection，ESD)是以?xún)?nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endocxopic mucosal resection,EMR)為基礎(chǔ)，是一種安全有效的微創(chuàng)治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤的新技術(shù)[1-2]。但并發(fā)癥發(fā)生率高，尤其易出現(xiàn)出血和穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前、中、后的護(hù)理及助手與操作者的密切配合是減少并發(fā)癥、保證治療成功的重要因素。2009年8月至2011年8月，解放軍第155醫(yī)院收治了21例LST患者，經(jīng)積極治療與護(hù)理，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年8月至2011年8月，解放軍第155醫(yī)院收治的經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)病灶直徑>2 cm、病灶局限于黏膜肌層或黏膜下層的LST患者21例，其中男12例、女9例，年齡38～82歲，平均(57±19.12)歲。21例患者共有腫瘤24枚，其中單發(fā)者18例、2枚者2例、3枚者1例；13枚腫瘤位于直腸，3枚位于乙狀結(jié)腸，1枚位于降結(jié)腸，1枚位于橫結(jié)腸，2枚位于升結(jié)腸，1枚位于盲腸；病灶直徑2.1～3.5 cm，平均(2.4±0.25)cm。超聲內(nèi)鏡診斷均提示：腫瘤局限于黏膜肌層或黏膜下層，邊界清晰，未累及同一肌層；窄帶成像內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變及其周?chē)つば螒B(tài)出現(xiàn)明顯突起和凹陷樣改變，抬舉征陽(yáng)性。

1.2 方法 (1)器械與藥物。采用 Olympus GIF-J260Z型NBI電子腸鏡， NM-200-0423 注射針、FD-410LR熱活檢鉗、HX-610-135(L)止血鈦夾、鈦夾推動(dòng)器、SD-17-L-1及SD-221-L-25圈套器、高頻電發(fā)生器、APC300氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀、透明帽等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸、甘油果糖、美藍(lán)、腎上腺素、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、麻醉藥品、急救藥品等。(2)ESD操作方法。腸道清潔干凈后，患者取左側(cè)臥位，由于ESD治療時(shí)間一般較長(zhǎng)，治療前均由專(zhuān)職麻醉師對(duì)患者行靜脈麻醉，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度等生命體征 ，創(chuàng)造良好的操作條件。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)并定位病變位置，確定病灶大小及邊緣。①標(biāo)記；②黏膜下注射；③切開(kāi)病變外側(cè)緣黏膜；④剝離病變；⑤創(chuàng)面處理:如有少量滲血可應(yīng)用 HOOK刀直接電凝止血或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血；切除病灶若可見(jiàn)裸露血管可應(yīng)用氬離子凝固術(shù)凝固治療，必要時(shí)應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管，或用鈦夾縫合創(chuàng)面，但不可盲目，如出血量大，電凝和鉗夾易致局部水腫、糜爛，影響腫瘤切緣的縫合，部分病例噴灑硫糖鋁生物膠200 ml保護(hù)創(chuàng)面[1]。ESD后所有切除組織送病理檢查，確定病變性質(zhì)；再次NBI內(nèi)鏡下切換染色系統(tǒng)，觀察病灶邊緣或基底部有無(wú)病變累及和切除殘留，如邊緣殘留可行氬離子凝固術(shù)治療，以確保病變的徹底清除。1～2個(gè)月內(nèi)復(fù)查腸鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 結(jié)果 21例患者均安全、成功完成手術(shù)，未發(fā)生遲發(fā)性出血;2例創(chuàng)面較深，鈦夾成功夾閉，未有穿孔。21例患者術(shù)后均住院觀察3～7 d，12例隨訪3～6個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1 .1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者準(zhǔn)備,詳細(xì)查看病例和既往史、所有內(nèi)鏡結(jié)果、麻醉史、過(guò)敏史 ，對(duì)患者的各種狀況進(jìn)行評(píng)估，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。(2)了解患者用藥情況，有無(wú)近期服用阿司匹林類(lèi)藥物及抗血小板減少藥物。完善各種檢查如心電圖、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血小板等結(jié)果，如果異常，應(yīng)積極治療后再行手術(shù)。(3)向患者和家屬介紹麻醉方法、手術(shù)過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，介紹成功典型病例，消除患者思想顧慮，主動(dòng)配合治療，簽手術(shù)同意書(shū)。(4)術(shù)前至少禁食、禁水6 h，給予患者靜脈留置針，以便在病情變化時(shí)能及時(shí)開(kāi)通靜脈通道。

2.1.2 患者腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d囑患者進(jìn)食少渣、易消化的食物，可進(jìn)食稀粥、面條，多飲水，禁食有核瓜果及蔬菜；囑患者檢查前1 d晚上禁食，18：00煮服番瀉葉30 g后大量飲水(約1500～2000 ml)，觀察患者大便直至排出清水樣為止，以確?；颊吣c道清潔效果良好；年老體弱者或無(wú)糖尿病病史者可大量飲糖水或糖鹽水，并請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員觀察或家人陪同。檢查當(dāng)日勿再大量飲水，否則行靜脈麻醉時(shí)容易造成嗆咳或者誤吸；進(jìn)行高頻電凝治療的患者，禁用甘露醇做腸道準(zhǔn)備。因其在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解產(chǎn)生易燃?xì)怏w，術(shù)中可能引起爆炸[3]。

2.2 術(shù)中配合 由于ESD操作時(shí)間長(zhǎng)，21例患者平均時(shí)間為55～90 min，助手要在治療的過(guò)程中密切配合術(shù)者，動(dòng)作輕柔準(zhǔn)確迅速，術(shù)中還要密切觀察患者情況，對(duì)老年人、心功能不全者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征，如有異常應(yīng)配合麻醉醫(yī)師迅速作出處理。同時(shí)還應(yīng)為術(shù)者創(chuàng)造安靜的操作環(huán)境，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 生命體征護(hù)理 (1)護(hù)送患者回病房，安置患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，床邊備吸引器及急救車(chē); (2)繼續(xù)給予心電監(jiān)測(cè)，觀察患者的神志、體溫、脈搏、血壓等;直至患者清醒;(3)保證患者安全，嚴(yán)防墜床等。可有專(zhuān)人護(hù)理觀察2 h；(4)患者臥床休息1 d，病情穩(wěn)定后1周可逐漸恢復(fù)部分活動(dòng)，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，目的是減少活動(dòng)對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的牽拉，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用防治感染和止血藥物。

2.3.2 心理護(hù)理 術(shù)后患者常會(huì)擔(dān)心手術(shù)是否順利、是否會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥、預(yù)后是否良好等。此時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流與溝通，關(guān)心患者，鼓勵(lì)其保持穩(wěn)定樂(lè)觀情緒，積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)向患者說(shuō)明術(shù)中情況及化驗(yàn)結(jié)果。切忌對(duì)患者提出的問(wèn)題避而不談，否則會(huì)給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。

2.3.3 飲食護(hù)理 患者清醒后吞咽反射完全恢復(fù)，飲水無(wú)嗆咳，方可考慮進(jìn)食，LST較小者，術(shù)后禁食6 h，6 h后無(wú)異常者可進(jìn)食面湯、米湯等流質(zhì)，但盡量避免進(jìn)食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹。第2天后改半流質(zhì)，如稀粥、稀面條等，第3 天后可過(guò)渡到軟食；息肉較大者，術(shù)后禁食1～2 d；如果一次切除LST創(chuàng)面較多，切除面較大，則可延長(zhǎng)進(jìn)流質(zhì)的時(shí)間，1 周后逐漸過(guò)渡到普食。避免進(jìn)食粗糙及刺激性食物，進(jìn)食易消化食物，可給予潤(rùn)腸緩瀉藥物軟化大便，保持大便通暢，避免干硬糞便摩擦創(chuàng)面而致焦痂脫落導(dǎo)致大出血。

2.3.4 并發(fā)癥觀察 出血和穿孔是ESD治療的常見(jiàn)并發(fā)癥。(1)出血：最常見(jiàn)，發(fā)生率為7%[4]。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)嘔血、黑便。本組21例患者在ESD治療中均有創(chuàng)面少量出血，經(jīng)電凝、氬離子凝固成功止血。(2)穿孔：發(fā)生率為3.5%～4.0%[5]。觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。必要時(shí)X線檢查了解有無(wú)縱隔或膈下游離氣體。2例患者的創(chuàng)面過(guò)深，鈦夾夾閉后，恢復(fù)良好，21例患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥。

2.4 出院指導(dǎo) 囑患者忌煙酒，進(jìn)食細(xì)軟易消化的食物，忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物;避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)，一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時(shí)就診。同時(shí)，正確指導(dǎo)患者繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制劑和腸黏膜保護(hù)劑直至潰瘍愈合。

2.5 定期復(fù)查 向患者講解定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性，囑其出院2個(gè)月后復(fù)查腸鏡以觀察創(chuàng)面愈合情況，1年內(nèi)3～6個(gè)月復(fù)查腸鏡1次，1 年后復(fù)查1～2次/年，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)病灶殘留及復(fù)發(fā)。作為一種微創(chuàng)治療的方法，ESD主要依靠?jī)?nèi)鏡觀察創(chuàng)面有無(wú)腫瘤殘留，無(wú)法判斷周?chē)欠窬哂心[瘤浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為。就根治性而言不如外科手術(shù)，因此ESD術(shù)后必需定期內(nèi)鏡復(fù)查和了解腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)，及早內(nèi)鏡下切除或者外科處理[6]。

3 小結(jié)

近年來(lái)，一系列新的內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床，為早期發(fā)現(xiàn)早期消化道腫瘤提供了很大的幫助，NBI即是其中之一 。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比，根據(jù)過(guò)濾光波穿透力的不同增加黏膜的對(duì)比度和清晰度，故能清楚顯示黏膜表面微血管和腺管開(kāi)口形態(tài)，可以用于區(qū)分早期癌變和非癌變的黏膜。同時(shí)有許多研究[7-8]表明，NBI 內(nèi)鏡下的病灶異常與病理活檢的陽(yáng)性率有著較高的一致性，可達(dá)90%以上，且敏感性和特異性可達(dá)91.7%，；結(jié)合放大內(nèi)鏡，NBI可以發(fā)現(xiàn)一些可能漏診的早期微小病變。常規(guī)內(nèi)鏡下有些平坦型、 凹陷型及結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的浸潤(rùn)廣度顯示不十分清晰，NBI內(nèi)鏡聯(lián)合放大內(nèi)鏡可以顯示腫瘤性病變對(duì)周?chē)M織的浸潤(rùn)范圍。隨著ESD內(nèi)鏡下的廣泛應(yīng)用，NBI內(nèi)鏡也在發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。ESD是上世紀(jì)90年代由EMR發(fā)展而來(lái)的一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡治療技術(shù)，是治療消化道早期癌及黏膜側(cè)向發(fā)育腫瘤的新手段[8]，能對(duì)整塊切除的病變組織進(jìn)行全面的病理學(xué)檢查，避免分塊EMR導(dǎo)致的病變復(fù)發(fā)。有研究[9]表明，ESD一次性完整切除率達(dá)96%以上，明顯減少了腫瘤的殘留和復(fù)發(fā)，不但與外科手術(shù)治療效果相似，而且能使大部分的患者免除傳統(tǒng)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響；既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能；創(chuàng)傷小，患者易接受，尤其是對(duì)某些不能耐受或不愿接受剖腹手術(shù)患者(如高齡患者)仍可適用。ESD手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、技術(shù)難度高、出血及穿孔并發(fā)癥發(fā)生率高，除要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)外，也要求護(hù)理人員的配合動(dòng)作嫻熟、細(xì)致冷靜。更要求具備由麻醉科、病理科、專(zhuān)科護(hù)士等人員組成的ESD協(xié)作團(tuán)隊(duì)，其中護(hù)理工作尤為重要，良好的護(hù)理是 ESD順利開(kāi)展的重要保證。

[1] 周平紅，姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25(11):564-567.

[2] 周平紅，姚禮慶，徐美東,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類(lèi)癌[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):319-322.

[3] 許國(guó)銘,李石.現(xiàn)代消化病學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:487-488.

[4] Saito Y,Uraoka T,Matsuda T,et al.Endoscopic treatment of large superficial colorectal tumors:A case series of 200 endoscopic submucosal dissections (with video)[J].Gastrointest Endosc,2007,66(5):966-973.

[5] Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J].Endoscopy,2006,38(10):980-986.

[6] 周平紅,姚禮慶,徐美東,等.內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008，25(1)：22-25.

[7] Oyama T,Tomori A，Hotta K，et al.Endoscopic submucosal dissection of early esophageal cancer[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2005,3(7):S67-S70.

[8] Kato M.Endoscopic submucosal dissection(ESD)is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gastric cancer[J].Internal Med,2005,44(2):85-86.

[9] Oka S,Tanaka S,Kaneko I,et al.Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2006,64(6):877-883.

(本文編輯：沈園園)

PerioperativeNursingfortheNarrowbandImagingSubmucosalEndoscopicDissectionamongPatientswithColorectalLaterallySpreadingTumors

Sun Hongying，Chang Qinzheng，Zeng Yan，Chen Huijun，Sun Xiaoli，Zhao Jie
(Department of Gastroenterology，155 Militarty Hospital of China, Kaifeng 475003, Henan Province, China)

ObjectiveTo summarize the perioperative nursing strategies of 21 cases of colorectal laterally spreading tumors in the narrow-band imaging endoscopy downlink submucosa decollement perioperative care with the points.In order to improve the success rate of ESD and reduce the incidence of complications.MethodsA retrospective analysis of the clinical data of 21 cases in the narrow-band imaging, endoscopic submucosal dissection treatment of colorectal laterally spreading tumors, and summarize the targeted nursing and cooperation methods.ResultsNarrow band imaging endoscopic submucosal dissection treatment of colorectal laterally developmental tumor, 21 cases of success, all lesions were complete decollemented without serious complications.ConclusionsThe nurse is an important guarantee for the correct preoperative preparation、psychological nursing and the observation and nursing of postoperative complications of endoscopic submucosal decollement in the narrow-band imaging to be successful treatment of the patients with colorectal laterally spreading tumors.

narrow-band imaging endoscopy;submucosal decollement;colorectal laterally spreading tumors;nursing

2013-04-14 【

】 2013-10-21

孫紅英，本科，護(hù)師，主要從事內(nèi)鏡護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.03.011

R473.6

A

1008-9993(2014)03-0036-03