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(1.安徽蚌埠醫(yī)學院，安徽 蚌埠 233030；2.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心血管外科，重慶 400037)

健康人群中，約有80%～90%存有不同程度的三尖瓣返流[1]。功能性三尖瓣返流(functional tricuspid regurgitation,FTR)是指在無器質(zhì)性三尖瓣病變及相關心肌損傷的情況下，由于三尖瓣及其相關結構的功能異常所導致的三尖瓣返流，常由左心系統(tǒng)瓣膜病變引起，是三尖瓣最常見的疾病。文獻報道，至少1/3的二尖瓣病變患者存在中、重度三尖瓣返流[2]，在實施二尖瓣手術治療的患者中伴有中、重度三尖瓣返流者高達30%[3]。左心疾病繼發(fā)的FTR病變，如未進行適當?shù)奶幚?，將嚴重影響患者遠期愈后及生活質(zhì)量，但是，由于發(fā)生FTR的病理生理變化過程受患者年齡、是否合并房顫、右心房、右心室擴大情況、三尖瓣環(huán)擴大程度和肺動脈高壓程度等多方面復雜因素的影響，導致其在手術指征的確定及手術方式的選擇等方面存在許多問題。FTR常見且術后效果較差，對于FTR的治療仍然是一個世界性的難題。本文根據(jù)相關文獻,重點綜述FTR的病理生理機制、手術指征及常用手術方式的治療效果。

1 解剖及病理生理機制

三尖瓣組織結構主要包括三尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌及其附著的右心室相關組織。三尖瓣環(huán)是一個類橢圓馬鞍形非平面纖維環(huán)，其最高點、最低點并不在同一平面上，最高點在前瓣環(huán)靠近主動脈流出道的位置，最低點是隔瓣與前瓣交界和隔瓣與后瓣交界的2個瓣環(huán)位置。3個瓣葉主要是由前瓣葉、后瓣葉以及隔瓣葉構成，其中，前瓣葉面積最大，是負責三尖瓣正常閉合的最主要部分，這些結構共同構成三尖瓣復合體。除此之外，三尖瓣的毗鄰結構也非常重要，主要包括：冠狀靜脈竇、房室結、His束以及由隔瓣環(huán)、Todaro腱和冠狀靜脈竇口3者共同組成的Koch三角。根據(jù)Deloche解剖研究[4],三尖瓣環(huán)的擴大在三個瓣葉中并不均等，后瓣環(huán)受累明顯，可較正常擴大約80%，前瓣環(huán)較小，可較正常擴大約40%，因隔瓣環(huán)受室間隔限制，僅能有10%的擴大；瓣環(huán)擴大也常累及瓣膜交界處，前瓣與后瓣交界以及后瓣與隔瓣交界均可較正常擴大約30%，前瓣與隔瓣交界較正?？蓴U大約20%。因此，F(xiàn)TR病變主要發(fā)生在擴大明

顯的前瓣環(huán)和后瓣環(huán)處。

FTR常繼發(fā)于左心心肌病變及左心瓣膜病變，風濕性二尖瓣病變是引發(fā)FTR最常見的病因，約占各種病因的74%[5]。嚴重的左心疾病使左房壓力超負荷，這種情況下，壓力負荷逆向傳導，引起肺靜脈壓力升高，發(fā)生肺循環(huán)淤血，長期的肺淤血致使肺間質(zhì)組織、肺血管纖維化，進而引起慢性肺血管重塑、肺動脈收縮，從而導致肺動脈高壓、右心室壓力超負荷狀態(tài)形成。右心室壓力超負荷狀態(tài)的持續(xù)存在，可引起右心室擴大、右心功能不全，右心室的擴大主要發(fā)生在右室游離壁，引起三尖瓣環(huán)的擴張，三尖瓣環(huán)變扁、變圓，瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭肌等重要組織結構的空間相對位置關系發(fā)生改變，瓣葉受到的牽拉力發(fā)生偏移，瓣環(huán)不對稱收縮，致使三尖瓣瓣葉無法正常對合形成三尖瓣返流。右心功能衰竭、右心室擴大時，即使不存在肺動脈高壓(或僅有輕度的肺動脈高壓)，仍然可導致三尖瓣環(huán)擴大、三尖瓣復合體相關組織空間關系異常，引起FTR。隨著FTR的不斷進展，進一步促進右心室擴大、相關結構關系變化更加明顯，使得瓣環(huán)擴張加重，形成三尖瓣返流和右心室擴大(三尖瓣環(huán)擴大)之間的惡性循環(huán)。長期FTR可引起右房壓力負荷升高，導致體循環(huán)靜脈淤血，引起肝、腎、脾等全身重要臟器功能障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量。引起FTR發(fā)生發(fā)展的具體病理生理機制尚不十分明確，但可能與以下幾點密切相關：①FTR及右心室擴大，導致三尖瓣復合體各組織結構之間空間關系偏移，瓣葉無法正常關閉；②三尖瓣環(huán)的三維立體結構改變(變平、變圓)，三尖瓣面積擴大，瓣環(huán)順應性下降，心臟收縮期瓣環(huán)不能有效地收縮；③左心疾病引起的肺動脈持續(xù)高壓繼發(fā)右心室明顯增大、瓣環(huán)擴張，間接引起三尖瓣返流。

2 手術指征

目前，學者多認為FTR病變應積極行外科手術治療。由于FTR病變受多方面復雜動態(tài)因素的影響，且呈進行性加重的發(fā)展過程，導致其返流程度及右心室功能狀態(tài)很難準確評估，因此，對于治療FTR的外科手術指征尚無確切的標準。1974年Carpentier等[6]認為，如果術中探查三尖瓣環(huán)直徑大小可容納約4橫指，作為三尖瓣返流的大致指標。隨著超聲檢查技術的不斷發(fā)展，目前多認為三尖瓣環(huán)的大小及右室功能狀態(tài)是評定FTR程度的一個重要指標。2005年Dreyfus等[7]通過對接受三尖瓣成形術的311例患者臨床研究提出，如果患者術中三尖瓣直徑大于7 cm，無論三尖瓣的返流程度如何，均應積極行三尖瓣成形術治療。瓣環(huán)擴張主要表現(xiàn)為收縮期瓣環(huán)收縮功能減弱，瓣環(huán)無法達到正?？s小程度，以致瓣葉不能正常閉合，從而導致FTR。

近年來，隨著對FTR病變重視程度的不斷提高以及臨床研究的不斷深入，其手術指征也有了一定程度的改進。以往多種手術指征的評定主要依據(jù)三尖瓣環(huán)的大小作為標準，但是，由于每個患者的心臟大小是有差異的，三尖瓣環(huán)正常直徑也有不同，因此，單憑瓣環(huán)大小評價FTR的病變程度是有缺陷的。三尖瓣返流引發(fā)患者癥狀不僅與返流量的多少有關，還與其體表面積直接相關，因此，近年來多提倡使用瓣環(huán)與體表面積比值雙向指標作為其辨病程度的標準。2008年ACC/AHA(美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會)補充指南[8]和2012年ESC/EACTS(歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科學會)指南[9]推薦：重度三尖瓣返流患者以及輕中度三尖瓣返流伴有明顯三尖瓣環(huán)擴大(經(jīng)胸心臟超聲提示三尖瓣直徑大于40 mm或大于21 mm/m2BSA)或明顯肺動脈高壓的患者，在左心瓣膜手術同期應行手術治療三尖瓣返流，這也是目前評判FTR病變是否應行手術治療的最新標準。上述手術指標的出現(xiàn)使得患者愈后及生存狀況得到了很大的改善，但是，由于FTR疾病的復雜性，僅憑現(xiàn)在的診療手段及手術方式仍然很難達到理想的治療效果，所以，更新、更科學的診療方法和標準應結合瓣環(huán)擴張情況、三尖瓣返流程度、血流動力學、腱索和乳頭肌空間位置變化關系等多種因素進行進一步的研究。

3 手術方式的選擇及療效

縫線環(huán)縮成形術以及人工瓣環(huán)植入成形術是治療FTR病變的主要方式?？p線環(huán)縮術主要包括：Kay氏成形術和De Vega氏成形術，Kay氏成形術是采用跨越后瓣環(huán)的2個“8”字縫合方法(于前后瓣交界的前瓣側進針，在隔后瓣交界的隔瓣側出針)折疊后瓣環(huán)使三尖瓣“二瓣化”，縮小三尖瓣口面積，促使前瓣與隔瓣良好對合，達到消除三尖瓣返流的目的；De Vega氏成形術是采用兩道縫合于前瓣環(huán)與后瓣環(huán)上的兩道平行縫線，分別以前、隔交界和后、隔交界為起止點，直接縮小三尖瓣環(huán)，從而達到減輕或消除返流的效果。為了減輕縫線對瓣環(huán)切割損傷，多采用加墊片褥式縫合技術進行三尖瓣縫線成形術[10]。

因Kay氏成形術及De Vega氏成形術操作簡單、成本低、手術時間短且近、中期效果肯定，所以，臨床上得到了長期廣泛的使用，但是諸多研究顯示，縫線成形手術方式的遠期效果并未令人滿意。Kay氏成形術閉合瓣環(huán)后，破壞了三尖瓣原有的解剖結構，而De Vega氏成形術未處理隔瓣部分，導致整個瓣環(huán)縫合不均勻受力，影響手術效果。FTR患者一般多合并左心瓣膜病變，是病變發(fā)展至晚期的一種表現(xiàn)，且多伴有肺動脈高壓、右心室擴大及三尖瓣環(huán)擴張等情況，長期肺動脈高壓使肺血管、間質(zhì)纖維化、擴大的右心室結構重建，而縫線成形術后這種狀態(tài)并未得到很好地解決，肺動脈及右心室仍處于高壓狀態(tài)，使瓣環(huán)與縫線之間張力增大，容易引起縫線切割瓣環(huán)、縫線松脫或斷裂游離等情況的發(fā)生，導致手術效果不佳。有文獻報道[11]，Kay氏成形術及De Vega氏成形術后FTR殘余、復發(fā)率高達20%～30%，術后10年超過10%的患者發(fā)生中重度三尖瓣殘余返流，超過40%的患者復發(fā)中重度三尖瓣返流[12]。隨著臨床研究的不斷深入，縫線成形手術方式也得到了進一步的改良。2003年Castedo等[13]在De Vega氏成形術的基礎上將三尖瓣前瓣與隔瓣中點做“緣對緣”縫合修復，并獲得了比較滿意的近期效果。2004年De Bonis等[14]在De Vega氏成形術和“緣對緣”縫合技術的基礎上將縫合調(diào)整到各瓣葉的游離緣中心處，形成“三葉草式”的成形技術。這些新技術的不斷出現(xiàn)，使得伴有明顯右心擴張或(和)肺動脈高壓的患者術后三尖瓣返流復發(fā)率明顯改善，但遠期效果仍待進一步的隨訪研究。

三尖瓣人工瓣環(huán)成形術是采用加墊片縫合技術，將人工瓣環(huán)直接固定于三尖瓣環(huán)上，以達到加固并阻止瓣環(huán)擴張，促進瓣葉對合，減少或消除三尖瓣返流的目的。影響三尖瓣成形環(huán)成形主要是瓣環(huán)類型的選擇，主要的瓣環(huán)類型有硬環(huán)、軟環(huán)和半鋼性環(huán)，雖然，硬環(huán)能夠很好地穩(wěn)固瓣環(huán)形狀、防止三尖瓣環(huán)的擴張，減少三尖瓣返流，但卻限制了三尖瓣環(huán)的收縮及順應性，影響右心室正常功能；軟環(huán)雖然很好地適應了三尖瓣的動態(tài)變化，但卻容易引起變形，在長時間的肺動脈及右心室高壓的情況下，控制返流的效果明顯減弱。目前，普遍認為，半鋼性成形環(huán)效果較好。不僅能夠選擇性地加固三尖瓣環(huán)，而且能最低限度地減小對正常三尖瓣動態(tài)結構及瓣葉擺動的干擾。尤其是近幾年采用的馬鞍形立體成形環(huán)(Edwards MC3),在最新的臨床研究中獲得了令人滿意的療效[11，15]。三尖瓣人工瓣環(huán)植入成形術很好地解決了縫線成形方式的弊端，避免了患者術后中遠期返流的復發(fā)和加重。Tang等[16]對702例接受三尖瓣成形術的患者(采用人工瓣環(huán)植入成形術209例，采用De Vega成形術493例)隨訪25年研究顯示，成形環(huán)組的遠期生存率、并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術率及術后返流殘余和加重返流的發(fā)生率明顯優(yōu)于縫線成形組。從上述多項臨床研究結果來看，三尖瓣成形環(huán)植入術治療該疾病的效果明顯優(yōu)于縫線成形方式，但具體選擇何種手術方式還要根據(jù)患者的生存期望以及經(jīng)濟狀況綜合考慮。

4 小結與展望

對于治療FTR的手術指征及手術方式仍存在很大的爭議，是心臟外科手術中具有挑戰(zhàn)性的難題。由于FTR病變發(fā)生、發(fā)展是一個復雜的病理生理過程，并且受患者年齡、性別、是否合并房顫、肺動脈高壓、右心功能衰竭等多種因素的影響，導致其手術指征的確定、手術方式的選擇非常困難，嚴重影響患者中遠期愈后[17]。因此，詳細了解FTR的發(fā)病機理及疾病的發(fā)生、發(fā)展過程對三尖瓣外科手術時機的選擇有重要意義。目前對于FTR疾病的治療多在行左心手術時同期治療，主要的治療方式仍以三尖瓣成形為主，且以人工瓣環(huán)植入成形效果最好。但對于治療FTR病變的手術指征仍需通過診療技術的改進及進一步的臨床研究加以明確，手術方式仍待進一步的完善。我們認為，將來主要從以下幾個方面來改善FTR患者的診療效果：①改進超聲心動圖檢查技術，更準確地描述右心室、三尖瓣瓣環(huán)、瓣葉的病理解剖變化，提高該病變診斷的準確性；②改進縫線成形技術、采用與三尖瓣環(huán)空間結構更相符的人工環(huán)成形，盡可能地恢復三尖瓣正常解剖結構，保證血流動力學的穩(wěn)定；③對伴有房顫、嚴重肺動脈高壓、巨大右心、嚴重右心衰及老年患者加強術后監(jiān)護、個體化護理。

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