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(河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

食管黏膜下腫瘤表面覆蓋有正常黏膜上皮，內(nèi)鏡檢查因只能觀察到黏膜表面病變，故不能對(duì)其作出準(zhǔn)確診斷。內(nèi)鏡超聲檢查(endoscopic ultrasonography，EUS)使用高頻探頭，能夠清楚區(qū)分食管各層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確分辨腔壁外壓性改變與黏膜下腫瘤，明確黏膜下病變所在層次，同時(shí)初步明確其病變性質(zhì)[1-3]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下食管黏膜下腫塊切除術(shù)逐步在臨床上得到了應(yīng)用，取得了良好的治療效果。但該手術(shù)中黏膜的切除范圍及術(shù)后消化道狹窄的預(yù)防措施等尚未見(jiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故本研究針對(duì)其相關(guān)治療標(biāo)準(zhǔn)和療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年1月至2013年5月對(duì)79例經(jīng)內(nèi)鏡或上消化道造影檢查后懷疑有上消化道腫瘤的患者進(jìn)行了內(nèi)鏡超聲檢查。使用的超聲內(nèi)鏡為日本Olympus GF-UM3、JF-UM20或UM240、UM2000。其中男47例，女32例，平均年齡45歲。在與患者溝通，得到其同意后，在局部麻醉下進(jìn)行了內(nèi)鏡下黏膜下腫塊切除術(shù)。

1.2 治療方法

內(nèi)鏡下，在腫瘤部位的黏膜下注入1︰10 000的腎上腺素鹽水，使黏膜隆起并與黏膜下層分離，切開(kāi)黏膜，暴露腫塊后，使用圈套器或透明帽法進(jìn)行圈套切除。將切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查，注意觀察病灶層次。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡超聲診斷

所有79例患者行內(nèi)鏡超聲檢查，結(jié)果提示為低回聲，內(nèi)部回聲均勻，邊界清楚。根據(jù)檢查結(jié)果，考慮腫塊為良性的可能性大，可行內(nèi)鏡下上消化道黏膜下腫塊切除術(shù)。

2.2 治療結(jié)果與并發(fā)癥

在79例患者中，72例一次性切除成功，其余7例可能因鹽水注射量過(guò)多，圈套器圈套困難，第2次減少注射量后順利通過(guò)圈套器圈套切除。6例病人因肌瘤過(guò)大，黏膜切除面積超過(guò)食管周徑的3/5。術(shù)后有5例病人發(fā)生了少量出血，再次給予內(nèi)鏡下注射1︰10 000的腎上腺素后出血停止；6例肌瘤過(guò)大者，因黏膜切除面積較大，出現(xiàn)了食管狹窄，給予擴(kuò)張?zhí)幚砑胺胖弥Ъ芎蠛棉D(zhuǎn)。

2.3 病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查顯示所有病變均切除完全，大小為5～35 mm，證實(shí)上述79例肌源性腫瘤均起源于黏膜肌層，為平滑肌瘤。

3 討論

內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)系目前已證實(shí)能夠清晰顯示消化道管壁層次結(jié)構(gòu)的一種檢查方法，根據(jù)其圖像可準(zhǔn)確判斷病變的起源及范圍[4-5]。EUS對(duì)消化道黏膜下腫瘤的起源部位，如起源于第2層、第4層的腫瘤能明確判斷，雖然對(duì)于腫塊的病理性質(zhì)尚難以明確，但可以根據(jù)檢查結(jié)果做出初步診斷[6]。

食管黏膜下良性腫瘤在極少數(shù)情況下，隨著瘤體增大存在發(fā)展為惡性或良惡性并存的可能，且腫塊本身也可能對(duì)正常進(jìn)食造成影響[7-8]。因此，早期切除并進(jìn)行病理學(xué)檢查是阻止黏膜下腫瘤進(jìn)一步發(fā)展的有效措施。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道，超聲指導(dǎo)下黏膜下腫瘤切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于消化道黏膜下良性腫瘤，甚至部分早期惡性病變(如食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等)的治療[9-10]。

內(nèi)鏡下腫塊切除術(shù)的治療方法多種多樣，可歸納為黏膜剝脫活檢術(shù)、圈套器套切法及透明帽法等[11-14]。本組研究中，所有病例都通過(guò)EUS準(zhǔn)確定位后進(jìn)行了內(nèi)鏡下治療。我們采用黏膜下注射大劑量(超過(guò)10 mL)生理鹽水后圈套切除等方法，所有病例均順利切除，其中包括3例腫瘤直徑大于2 cm者。手術(shù)中應(yīng)用大劑量生理鹽水或腎上腺素鹽水，在黏膜下與腫塊交界面注射，可有效分離組織，減少分離過(guò)程中的出血，有利于腫塊套切。但對(duì)于腫塊過(guò)大的患者，切除黏膜面積超過(guò)食管周徑3/5的病例，建議術(shù)后1周給予防止食管狹窄處理。本研究中，所有病例的治療均在門(mén)診完成，無(wú)需住院，手術(shù)創(chuàng)傷小，便于術(shù)后隨訪，相關(guān)并發(fā)癥危害小。

綜上所述，內(nèi)鏡超聲技術(shù)有助于食管黏膜下腫瘤的診斷、組織取材和治療，內(nèi)鏡超聲指導(dǎo)下黏膜下切除術(shù)對(duì)于黏膜肌層來(lái)源的黏膜下腫瘤，是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Amin K,Olyaee M,Tawfik O,et al.Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration as a diagnostic and staging tool for rectal and perirectal lesions-an institutional experience[J].Ann Diagn Pathol,2013,17(6):494-497.

[2] Forcione DG.On-site cytopathology for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid pancreatic masses:Is it time to make it standard of care?[J].Cancer Cytopathol,2013,121(9):471-472.

[3] Kawakubo K,Isayama H,Kato H,et al.Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,2(21):135-142.

[4] 田家暉，劉德良，周雨遷，等.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療食管黏膜下腫瘤的臨床應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18(12)：1326-1329.

[5] Varadarajulu S,Hasan MK,Bang JY,et al.Endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition[J].Dig Endosc,2013,8(11):245-251.

[6] Luigiano C,Togliani T,Cennamo V,et al.Transrectal endoscopic ultrasound-guided drainage of pelvic abscess with placement of a fully covered self-expandable metal stent[J].Endoscopy,2013,45(41)Suppl 2:E245-246.

[7] Collins BT,Murad FM,Wang JF,et al.Rapid on-site evaluation for endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy of the pancreas decreases the incidence of repeat biopsy procedures[J].Cancer Cytopathol,2013,121(9):518-524.

[8] Baghbanian M,Salmanroghani H,Baghbanian A,et al.Efficacy of multi-detector computerized tomography scan,endoscopic ultrasound,and laparoscopy for predicting tumor resectability in pancreatic adenocarcinoma[J].Indian J Gastroenterol,2013,32(6):376-380.

[9] 鄧國(guó)星，李榮萍，云 輝，等.內(nèi)鏡聯(lián)合選擇性環(huán)氧合酶2抑制劑治療食管粘膜不典型性增生的臨床研究[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5)：518-519.

[10] Heinrich H,Bauerfeind P.Endoscopic mucosal resection for staging and therapy of adenocarcinoma of the esophagus,gastric cardia,and upper gastric third[J].Recent Results Cancer Res,2010,182:85-91.

[11] 何順輝，杜國(guó)平，翟英姬，等.ESD在消化道黏膜下腫瘤治療中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(30)：223-224.

[12] Othman MO,Wallace MB.Endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal dissection (ESD) in 2011,a Western perspective[J].Clin Res Hepatol Gastroenterol,2011,35(4):288-294.

[13] Park YM,Cho E,Kang HY,et al.The effectiveness and safety of endoscopic submucosal dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer:a systematic review and metaanalysis[J].Surg Endosc,2011,25(8):2666-2677.

[14] Yamashita T,Zeniya A,Ishii H,et al.Endoscopic mucosal resection using a cap-fitted panendoscope and endoscopic submucosal dissection as optimal endoscopic procedures for superficial esophageal carcinoma[J].Surg Endosc,2011,25(8):2541-2546.