周正斌 (湖南航天醫(yī)院普通外科，湖南 長(zhǎng)沙 410205)

一直以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石等膽囊類疾病臨床效果都比較顯著，但是臨床中難免存在操作不規(guī)范，或者由于解剖關(guān)系不清等諸多原因可能導(dǎo)致膽囊切除不徹底殘留結(jié)石以及產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，或者在術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生殘留膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。如果膽囊切除不徹底或者在手術(shù)治療過程中膽囊管殘留的長(zhǎng)度超標(biāo)很可能導(dǎo)致膽囊殘留病變發(fā)生，對(duì)患者身體健康產(chǎn)生不利影響。基于這種情況，患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后如仍有明顯癥狀應(yīng)予以再次檢查，確認(rèn)為殘留膽囊病變后再進(jìn)行二次手術(shù)，該方法有助于患者術(shù)后恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量［1］。2006年2月至2013年2月我院收治30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊殘留病變患者，在B超、CT等方法檢查對(duì)病情初步分析判斷后根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行了二次手術(shù)，本文對(duì)具體病變確診及治療效果進(jìn)行分析，為避免腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽囊殘留病變提供了臨床指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊殘留病變患者30例，其中男13例，女17例，年齡37～63歲，平均45.17歲。30例患者均有腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史，距上次手術(shù)治療均間隔6個(gè)月以上。患者在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯癥狀?；颊唧w征、癥狀以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與一般膽囊炎發(fā)病情況類似。

1.2 方法

對(duì)30例膽囊殘留病變患者進(jìn)行B超、CT及其他方法的檢查，對(duì)患者病情予以初步判斷，結(jié)合病情的嚴(yán)重程度對(duì)殘余膽囊病灶實(shí)施切除手術(shù)。有8例患者膽囊管結(jié)石合并膽總管結(jié)石，先取石和鼻膽管引流。3 d后對(duì)其中6例行腹腔鏡下膽囊管切除術(shù)，另外2例直接開腹行膽囊管切除術(shù)。其余患者直接開腹切除殘留膽囊病變。對(duì)于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的患者，在切除膽囊殘留病變的同時(shí)可采用膽總管取石T管引流的方法聯(lián)合治療［2-3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)整理后錄入表格予以分析，并采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組30例患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)均為首次腹腔鏡膽囊切除術(shù)后存在殘留膽囊病變，分別為殘留膽囊管結(jié)石，殘留膽囊結(jié)石，膽囊管結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽囊床黏膜合并肉芽腫炎癥，膽囊床黏膜形成假性膽囊，膽囊窩積液合并殘留膽結(jié)石，其中膽囊窩積液合并殘留膽結(jié)石大小約15 mm。

所有患者經(jīng)二次手術(shù)切除病灶，僅2例患者出現(xiàn)切口延遲愈合情況，其他患者手術(shù)均順利完成，且術(shù)后效果較好，出院時(shí)血檢指標(biāo)均恢復(fù)正常水平、平均住院時(shí)間8.2 d。在對(duì)患者隨訪過程中，并未發(fā)現(xiàn)膽系相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。二次手術(shù)后證實(shí)的病變:殘留膽囊管結(jié)石10例，殘留膽囊結(jié)石7例，膽囊管合并膽總管結(jié)石2例，膽囊床黏膜合并肉芽腫炎癥5例，膽囊床黏膜形成假性膽囊4例，膽囊窩積液合并殘留膽結(jié)石2例。二次手術(shù)治療前，4例有發(fā)熱癥狀，19例右上腹部疼痛，6例有其他癥狀，術(shù)后除1例有其他癥狀外，均得到緩解。

3 討論

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)取石方法相比，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石在臨床中往往效果更加顯著，但在實(shí)際手術(shù)過程中難免存在手術(shù)人員操作欠規(guī)范、技術(shù)不夠嫻熟、解剖關(guān)系不清晰、產(chǎn)生病變的組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜等諸多原因，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽囊切除不徹底的情況，或在手術(shù)過程中膽囊管殘留的長(zhǎng)度超標(biāo)，患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)殘留膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的發(fā)生。許多研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊殘留病變發(fā)生的概率相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)較高，主要原因不在于手術(shù)本身具有重大缺陷，通常是由于手術(shù)人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏及其他諸多不利因素導(dǎo)致［4-6］。

有研究人員對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)殘留膽囊病變的原因進(jìn)行了專門分析研究［1-4］，過長(zhǎng)的、炎性及畸形的膽囊管殘留或者膽囊切除不徹底、殘留膽囊管結(jié)石病變等均可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽結(jié)石癥狀復(fù)發(fā);盲目地對(duì)畸形結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)也可能導(dǎo)致膽囊窩殘留膽囊黏膜。結(jié)合本組病例及以往經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后導(dǎo)致膽囊病變殘留主要有以下原因:①手術(shù)過程中外科醫(yī)生未用手對(duì)患者病變部位進(jìn)行最準(zhǔn)確的觸摸，結(jié)石定位過分依賴術(shù)前檢查，如果術(shù)前出現(xiàn)漏診或者術(shù)中有小結(jié)石進(jìn)入膽總管、膽囊管均可導(dǎo)致術(shù)后殘留;②急性膽囊炎通常有一些共同點(diǎn)，膽囊與周圍粘連情況比較多，膽道三角、肝外膽管腹膜充血而顯示不清晰。這種膽囊炎行腹腔鏡切除術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)緊貼膽囊分離粘連的情況，待膽囊哈氏袋完全暴露后分離出膽囊管，在進(jìn)行膽囊切除時(shí)一般保留膽囊頸部。該手術(shù)能取得較好的臨床效果，但術(shù)后出現(xiàn)殘留膽囊或膽囊管結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)較大。③患者如果出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作情況往往被診斷為結(jié)石性膽囊炎，若患者伴有繼發(fā)性膽囊管或膽總管結(jié)石則很容易被忽略［7-9］。上述情況均屬于膽囊殘留病變，易對(duì)患者身體及生活產(chǎn)生不良影響。

在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后為避免發(fā)生膽囊殘留病變應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①重視膽囊切除術(shù)，手術(shù)人員必須熟練掌握膽道解剖和變異，在手術(shù)過程中如發(fā)現(xiàn)膽道管增寬，應(yīng)警惕可能發(fā)生殘留膽管結(jié)石，仔細(xì)解剖出全部膽囊管并詳細(xì)檢查;術(shù)中行膽道造影，確認(rèn)是否存在膽總管繼發(fā)結(jié)石［10-11］;②把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，急性炎癥期間實(shí)施手術(shù)，患者滲血較多，解剖辨認(rèn)難度較大;對(duì)于病情嚴(yán)重的患者手術(shù)中往往比較倉促，容易導(dǎo)致殘余膽囊結(jié)石等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，因此忌過分追求微創(chuàng);③術(shù)中應(yīng)注意避免殘留膽囊管過長(zhǎng)，防止對(duì)膽管造成醫(yī)源性損傷［12-14］。

本組30例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)膽囊殘留病變患者均行二次手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行具體病變確診的同時(shí)對(duì)臨床治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在二次手術(shù)結(jié)束后患者的膽囊殘留病變均得到證實(shí)，且將殘留病灶成功切除。病情嚴(yán)重者術(shù)前癥狀均得到控制，直至消失康復(fù)出院。眾多研究結(jié)果也表明對(duì)發(fā)生殘留膽囊病變的患者進(jìn)行及時(shí)診斷并開展二次手術(shù)治療，對(duì)膽囊殘留病變患者具有積極意義，臨床中也取得較好效果［15-17］。本組患者術(shù)后恢復(fù)良好、臨床效果較為顯著，值得臨床推廣借鑒。

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