呂客，宋一平，童迅，劉芳，陳晴，王璐璐

（解放軍第97醫(yī)院疼痛康復科，江蘇 徐州 221004）

放散式沖擊波在骨科及疼痛領域得到廣泛的應用，特別對肌肉軟組織疼痛療效顯著。下面我們就沖擊波循經取穴具體臨床應用及療效、沖擊波作用于經絡穴位的具體治療機理、以及調整沖擊波頻率、壓力大小及操作手法對臨床療效的影響及進展進行總結。

1 放散式沖擊波循經取穴的臨床應用

海因里希·埃佛爾克[1]首先將經絡理論與沖擊波治療技術結合在一起，開發(fā)了一種新的治療方法——將特制的“沖擊波治療針頭”作用于經絡穴位上，通過刺激穴位，達到治療疾病的目的。他先將這種治療方法應用于矯形外科疾病，如膝、髖關節(jié)慢性疼痛及脊柱頸、腰段的肌肉慢性緊張，通過研究，采用低強度沖擊波不僅可減輕肌肉緊張，還可使業(yè)已硬化的關節(jié)囊和縮短的肌腱得以軟化和延伸。此后他又將這種治療方法應用于大關節(jié)的非炎性關節(jié)?。〝伩s的解除、激發(fā)滑液的生成）、頸肩綜合征、足部疾患、坐骨神經痛、腕管綜合征、脊柱腰段疼痛、強直性脊柱炎、緊張性頭痛、強直性輕癱、外傷性急性骨萎縮、各種肌腱疼痛（如網球肘、跟骨骨刺）、創(chuàng)傷愈合障礙等多種疾病的治療中，療效滿意。

海因里希·埃佛爾克[2]應用沖擊波循經取穴治療髖關節(jié)疼痛20例患者中，經過4～12次治療后，在40～65歲的16例患者中疼痛消失14例，好轉2例；70～85歲的4例患者中疼痛消失1例，無效2例，中斷治療1例。治療結果顯示，這種治療方法對較年輕患者有很好的效果，而對老年患者治療比較困難。

劉西紡等[3]應用放散式沖擊波循經取穴治療腰椎間盤突出癥39例（治療組），與傳統(tǒng)保守治療方法治療32例（對照組）比較，沖擊波首次治療及第3次治療后，V A S 值顯著降低（P＜0.01），并低于對照組（P＜0.01），兩組治療后2周及3個月隨訪，下腰痛J O A評分均較治療前顯著升高（P＜0.01），兩組間比較無統(tǒng)計學差異。治療組治療時間明顯低于對照組（P＜0.01），治療結束后，治療組治愈率明顯高于對照組（P＜0.05），得出放散式沖擊波循經取穴治療腰椎間盤突出癥在降低V A S和治療時間、提高治愈率方面優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。

車旭東等[4]應用放散式沖擊波循經取穴治療頸痹癥患者，經過6次治療后，癥狀消失，觀察1個月后痊愈，隨訪未見復發(fā)。魏秀紅[5]認為放散式沖擊波是另一種形式的“推拿治療”，治療中應用相關推拿動作可解除機體疼痛、松解粘連伸展肌肉，不僅療效顯著，并極大地解脫出醫(yī)師資源。

我科自2013-07引進放散式沖擊波治療系統(tǒng)（瑞士S T O R Z公司，M P-100）以來，治療頸肩腰腿痛患者近1200例，對其中部分病例在中醫(yī)經絡理論指導下進行治療，結果顯示循經取穴治療的患者有效率明顯高于非循經取穴的患者。我們曾應用放散式沖擊波治療中配合肩關節(jié)運動及辯證循經取穴治療凍結肩132例，平均分為A、B、C三組，A組應用放散式沖擊波治療疼痛區(qū)域，B組放散式沖擊波治療疼痛區(qū)域同時配合肩關節(jié)主、被動活動，C組在B組治療方法的基礎上配合辯證循經取穴，比較3組治療前及治療后1周、1月及3月的疼痛視覺模擬評分（V A S）、關節(jié)活動度（R O M）、康復評分以及臨床療效；結果示3組患者治療后V A S明顯減小、肩關節(jié)活動度及康復評分明顯增加，（P值分別＜0.01），治療后不同時期B、C組較A組改善更明顯（P＜0.05），且C組較B組更優(yōu)（P＜0.05）。B組、C組較A 組顯效率高（P＜0.01），且 C 組更優(yōu)于B 組（P＜0.05）。

由上可見放散式沖擊波治療頸肩腰腿痛，配以對癥的經絡穴位可提高療效。目前臨床上這方面報道不多，可能與操作人員對經絡理論不理解有關，另一方面沖擊波循經取穴的臨床適應證應進一步規(guī)范化，其臨床療效還有待進一步觀察。

2 放散式沖擊波循經取穴的治療機理探討

2.1 沖擊波治療骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的相關治療機理

結合目前研究成果，沖擊波在骨肌系統(tǒng)的的鎮(zhèn)痛機理[6-12]如下：(1)沖擊波的機械效應包括拉應力及壓應力，引起軟組織間的松解和彈性變形，起到緩解疼痛及促進機體修復的作用；（2）局部高強度的沖擊波能對痛覺神經感受器產生高度刺激，使神經敏感性降低，痛閾提高，神經傳導功能抑制；沖擊波還可改變傷害感受器對疼痛的接受頻率，改變傷害感受器周圍化學介質的組成，抑制疼痛信息的傳遞，達到緩解疼痛的目的；（3）沖擊波的空化效應能疏通微血管、松解關節(jié)和軟組織粘連，對于疏散炎癥，緩解由于炎癥帶來的疼痛有效果；（4）沖擊波作用可產生自由基，通過對自由基的調節(jié)，促進一些抑制疼痛的化學介質的釋放，也可以緩解疼痛。但是沖擊波在作用于痛點治療后，鎮(zhèn)痛作用明顯，與過度刺激無關，因為在痛點治療過程中，所給能量只屬于低中能量級別，不至于產生嚴重的損傷，患者也沒有出現過痛或更痛的臨床表現，而只是一種酸脹或刺疼的感覺。因此其鎮(zhèn)痛的深層機理仍待進一步探討。

2.2 針刺鎮(zhèn)痛的治療機理

傳統(tǒng)觀點認為疼痛是由于多種病因[13]（如外感六淫、內傷七情、瘀血、外傷等），致使臟腑、經絡功能失調，氣機運行不暢，不通則痛，通過針刺可起到疏通經絡、緩解疼痛的目的?，F代在傳統(tǒng)針刺的基礎上又出現許多針刺方法，如電針、腕踝針、浮針、腹針、銀質針等，關于針刺鎮(zhèn)痛機理[14，15]主要包括外周機理及中樞機理：（1）針刺可使局部痛閾提高，阻斷疼痛信號向脊髓的傳遞，又能抑制脊髓細胞對傷害感受刺激的反應，達到減少或阻斷疼痛沖動的傳導和傳入；（2）針刺能抑制新舊脊丘束將疼痛信息傳入中樞神經系統(tǒng)，又能將減弱的疼痛信息和針刺信息通過新舊脊丘束傳入中樞神經的各級水平，還可通過一定的神經體液和痛覺調控系統(tǒng)，改變疼痛性質，抑制疼痛刺激引起的感覺及反應，起到鎮(zhèn)痛作用；（3）另外現代研究證實針刺可使腦內具有鎮(zhèn)痛作用的遞質（乙酰膽堿、5一羥色胺、腦內嗎啡樣物質）含量增加或作用加強，使拮抗鎮(zhèn)痛作用的遞質（去甲腎上腺素、多巴胺）減少，從而達到鎮(zhèn)痛效應。韓濟生[16]認為針刺鎮(zhèn)痛雖有許多進展及共識，但仍存在不少疑點，比如經絡具有不同于神經的特異結構基礎，就某一特定病例采用個體辯證取穴，才能達到最大療效，而不應對某一病種定出標準穴位，在身體任意部位扎針均可得到同樣針刺效果，今后計劃進行的臨床試驗中更應該考慮應用電針和T EA S（傷肢評分）等。

2.3 沖擊波作用于經絡、穴位相關機理

了解沖擊波及針灸鎮(zhèn)痛機理后，我們知道沖擊波作用于經絡、穴位后鎮(zhèn)痛機理并非兩種治療機理的有機結合。海因里?！ぐ７馉柨薣2]認為：一般經絡走行區(qū)域及相應穴位上有較其他部位豐富的感受器（包括痛覺、溫覺及壓力等），其壓力敏感區(qū)寬度約為0.5-1 c m，深度為0.5 c m。單用一根針灸針不足以對整個敏感區(qū)激發(fā)刺激，而沖擊波可以作用于那些對壓力敏感的針灸穴位，刺激對壓力敏感的細胞器，如邁斯納體、帕西尼體等，當其強度處于生理學可承受的范圍內，并激發(fā)生理反應，而達到止痛效果。車旭東等[4]認為通過沖擊波對腧穴的作用以通調經脈、調其氣血，使陰陽歸于平衡，達到扶正祛邪的目的。也有人認為沖擊波循經取穴與傳統(tǒng)推拿治療機理有類似之處[5]。但其深層機理仍需進一步探討。

3 放散式沖擊波循經取穴治療時的經絡穴位選擇

對中醫(yī)經絡理論有一定的了解，我們知道放散式沖擊波循經取穴治療不同疾病時，也應遵循中醫(yī)經絡理論辯證循經取穴。

海因里希·埃佛爾克[1]認為在沖擊波循經取穴治療中，對穴位的選擇原則上與經典針灸相同，如他在對髖關節(jié)炎患者治療中[2]，穴位的選擇遵循古典中國醫(yī)學的原理，選用了位于髖關節(jié)附近的穴位、相關經絡上的遠端穴位以及按照寒熱虛實學說對病情有作用的穴位。

劉西紡等[3]應用放散式沖擊波循經取穴治療腰椎間盤突出癥，根據經絡分型[17]，分為膽經型、膀胱經型及以上兩者混合型，膽經型的疼痛沿足少陽膽經之環(huán)跳穴、風市、陽陵泉、懸鐘、丘墟等穴向下肢外側放射疼痛或麻木，膀胱經型腰痛沿足太陽膀胱經之秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴向下肢放射至足跟痛或麻木，治療上分別沿對應經絡打擊并在酸痛敏感穴位處重擊打。

車旭東等[4]在治療一例頸痹癥患者，患者主訴為頸項部伴右上肢疼痛麻木半月，作者先用針灸探頭治療風池（雙）、橋弓（右）、大椎、右肩井、風門（右）、膏肓（右）、肩貞（右）、臑俞（右）、曲池（右）、外關（右）、內關（右）行沖擊治療，然后用標準探頭在膽經、膀胱經一、二側線的頸肩部沿經絡循行路線進行沖擊治療，在右上肢手陽明大腸經和手少陽三焦經沖擊治療，最后用經典探頭將右側頸肩臂手區(qū)（即手三陽經所在的經筋皮部）進行治療。

我們在對凍結肩患者循經取穴治療中，除局部取穴（如肩髃、肩貞、肩髎、阿是穴等）外，若患者肩部前側疼痛較重時重點沖擊手陽明大腸經，肩部外側疼痛較重時重點沖擊手少陽三焦經，肩部后側疼痛較重時重點沖擊手太陽小腸經，并分別于相應經絡上的遠端穴位定點沖擊。

總之放散式沖擊波循經取穴治療頸肩腰腿痛等疾病時，應在中醫(yī)經絡理論指導下選取對癥的經絡及穴位，這樣才會提高臨床療效。

4 沖擊波的頻率、壓力、不同探頭及臨床操作手法對經絡穴位刺激的效果

沖擊波壓力及頻率參數的設置、不同探頭的選擇以及不同的操作手法應用，對臨床療效有一定影響。

海因里?！ぐ７馉柨薣1]認為可調整沖擊波的壓力及脈沖次數來實現對穴位的強弱刺激，他選用特制的針灸探頭在對髖關節(jié)炎患者治療中[2]，對腎俞、大腸俞、居髎、陽陵泉等穴位刺激的壓力為2b a r，脈沖次數為10，對環(huán)跳刺激的壓力為2.5b a r，脈沖次數為20-30，對風市穴位的刺激壓力為2.5b a r，脈沖次數為20，取得較為滿意的臨床療效。

劉西紡等[3]應用放散式沖擊波循經取穴治療腰椎間盤突出癥，對中等體型選用D20探頭，肥胖健壯體型患者選用D20-S探頭，在沿經絡走向進行沖擊，遇到酸脹感明顯的穴位行500次左右脈沖定點沖擊，頻率不超過15H z，壓力不超過4 b a r，并認為在穴位擊打的酸痛感越強烈者其療效越好，反之越差，而且他們體會到在環(huán)跳穴沖擊時針感循經放射至第4趾端、沖擊秩邊穴時針感循經放射至足跟時，能較快的緩解患者的下肢放射性疼痛及麻木感，所以他們認為治療時基礎參數頻率為15H z，壓力 1.5-2.5B a r，在沿經絡沖擊時，找到最酸脹的位置，再根據患者的耐受度精確調整壓力，從而發(fā)揮沖擊波最佳的治療效果。

車旭東等[4]認為，通過調整沖擊波能量、頻率、方向，可達到“補”“瀉”的治療效果，對穴位的治療選用針灸探頭，對經絡循行路線治療選用標準探頭，對經筋皮部選用經典探頭。

我們應用本方法對2013-07-2014-02于我科就診700例患者的進行臨床觀察，在刺激與疾病有關的經絡及穴位后，700例患者全部出現酸脹痛感，僅10例患者出現沿經絡傳導的麻痛感，通過調整壓力、頻率及操作手法，未出現同針刺時調整操作手法后的酸麻脹痛感的加強及沿經絡循行路線的傳導，且隨著壓力及頻率的增大，患者酸脹重感逐漸減弱，而疼痛感加強。通過隨訪，治療時以酸脹痛為主要臨床表現的患者的臨床療效比以疼痛為主表現的療效好。

另外魏秀紅[5]認為沖擊波也是一種形式的“推拿”，在應用沖擊波治療過程中，循經取穴及配合適當的操作手法，可明顯提高臨床療效。

因此針對各人耐受情況不同，相應的頻率、壓力及探頭的選擇也不同，特別是對穴位的刺激，不能像針灸那樣通過不同的手法達到不同的功效，在對經絡、穴位及治療部位沖擊時，以患者出現酸脹疼痛為好（患者無明顯不適），刺激強度不要過于強烈，方可取得較好的臨床效果。

5 沖擊波循經取穴的臨床應用彌補了針灸療法的不足

通過以上討論我們可以得出，沖擊波治療雖然在治療機理及臨床治療上與針灸有著某些交集，但仍存在明顯的不同。沖擊波應用特制探頭，治療過程中據患者感受調整壓力、頻率，以達到對肌肉軟組織的松解、止痛目的，治療時間短，無明顯副作用，花費低；而針灸治療用針灸針，通過對經絡穴位及特定部位的針刺，經行針或特定刺激后，并留針一定時間，達到疏通經絡、止痛等效果，療效確切，適用于肌肉軟組織及神經病理性疼痛及內科疾病等多種疼痛疾病的治療，鎮(zhèn)痛方面的適應范圍較沖擊波廣，但對因粘連、關節(jié)強直等所引起的疼痛較沖擊波治療的療效差。兩種治療方法在疼痛治療中發(fā)揮各自特有積極的作用。從針灸治療學上可以說沖擊波循經取穴療法豐富了針灸治療的手段，但從沖擊波治療的角度來看它是提高沖擊波療效一種中西醫(yī)結合療法的臨床應用。因此我們認為沖擊波循經取穴治療彌補了針灸在肌肉軟組織鎮(zhèn)痛的不足，達到互為相輔的目的，值得我們進一步探索及臨床推廣。

6 小結與展望

綜上所述，沖擊波循經取穴治療可明顯提高其在臨床治療中的療效，不同壓力及頻率對其臨床療效有一定影響；沖擊波循經取穴治療頸肩腰腿痛是提高療效的一種治療方法，彌補針灸鎮(zhèn)痛在某些方面的不足。得出以上結論后，下一步我們應探討的是：（1）沖擊波作用于經絡穴位的深層鎮(zhèn)痛機理如何；（2）如何通過調整沖擊波的頻率、壓力、探頭及操作手法，或是進一步改良沖擊波探頭，使在對經絡穴位刺激時出現同針灸治療時一樣的效應；（3）能否將治療時涂抹的醫(yī)用耦合劑改為某種對疾病有作用的藥物，以提高沖擊波治療的臨床療效；（4）這種療法或是配合其他方法還適用于哪些疾病治療；同時這種療法的臨床療效還有待大家進一步從理論及實踐中研究與證實。

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