梅玲蔚綜述，熊正愛審校（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，重慶 400010）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，人乳頭狀瘤病毒（HPV）已經(jīng)證實(shí)是宮頸癌的主要致病病毒，HPV 疫苗自2006年上市以來，其安全性和有效性已被證實(shí)。盡管很多國(guó)家實(shí)施大規(guī)模疫苗接種計(jì)劃，但最終的效果卻不盡相同。HPV 疫苗要實(shí)現(xiàn)其有效性，必須保證較高水平的接種率，公眾接受度是實(shí)現(xiàn)高接種率的前提。因此了解全球范圍內(nèi)公眾的疫苗接受度、接種率的現(xiàn)狀及其影響因素，為疫苗的全面推廣指明方向。

1 HPV 及其疫苗

HPV 被廣泛公認(rèn)為宮頸癌的致病病毒。HPV 有多種亞型，可以感染肛門及生殖道，其中高危型HPV 感染導(dǎo)致癌癥發(fā)生。兩種最常見的類型為HPV－16和HPV－18，在宮頸鱗癌和腺癌的檢出率分別為60%～78%、72%～94%［1－2］。

目前上市的HPV 疫苗有由默克公司研制的四價(jià)疫苗（HPV－6，11，16，18）Gardasil，以及由葛蘭素史克公司研制的二價(jià)疫苗（HPV－16，18）Cervarix兩種。兩種疫苗均推薦10～13歲青少年女孩在首次發(fā)生性行為及暴露前接種［3］，連續(xù)6個(gè)月內(nèi)接種3次。

假設(shè)疫苗100%的有效率和覆蓋率，那么全面實(shí)施疫苗接種計(jì)劃可以降低高達(dá)76%的宮頸癌相關(guān)的死亡［4］。有人參照這種假設(shè)預(yù)測(cè)貧窮國(guó)家若達(dá)到70%的覆蓋率則足以降低約31.1%～60.1%宮頸癌的病死率。不管是經(jīng)濟(jì)落后的國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，與宮頸癌篩查相比，疫苗免疫計(jì)劃都將有可能更符合成本－效益，當(dāng)然前提是疫苗的價(jià)格合理，同時(shí)必須慎重考慮疫苗的運(yùn)輸和管理產(chǎn)生的成本及可操作性。

2 HPV 疫苗的接種現(xiàn)狀

盡管HPV 疫苗的安全性及有效性已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證，但疫苗接種的覆蓋率在不同國(guó)家或者同一國(guó)家的不同地區(qū)之間都有很大差異。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家疫苗計(jì)劃的實(shí)施成功率也不盡相同。美國(guó)2010年研究顯示，12歲以下的女童僅有14%接種第一針疫苗，所有女性中，僅14%的人接種完整的3次劑量。西班牙裔，亞洲裔和非裔加勒比海女孩很少接種了3次劑量，有超過2000名父母的女兒沒有接種疫苗，約60%的父母對(duì)女兒是否接種疫苗不感興趣或者是不確定的［5］。但美國(guó)疫苗的接種率正逐年增加，2010年大約有32%的女孩接受超過3次疫苗注射［6］。

HPV 病毒主要是通過性行為傳播，因此女孩初次性行為之前接種更有效，這也是影響疫苗接受度的一個(gè)不利因素。美國(guó)少女的性行為調(diào)查顯示，14歲女孩中10%有初次性生活，在某些種族比例高達(dá)17%［7］，早期疫苗接種顯得尤為重要。

截止2010年，18個(gè)歐洲國(guó)家已經(jīng)實(shí)施HPV 疫苗計(jì)劃，覆蓋率高于美國(guó)。在西班牙和蘇格蘭，以學(xué)校為基礎(chǔ)的疫苗免疫計(jì)劃達(dá)到了較高的覆蓋率。例如在蘇格蘭有92%參與疫苗計(jì)劃的女孩已經(jīng)接受第1劑疫苗注射，有81%女孩完成了所有規(guī)定接種劑量［8］。而法國(guó)疫苗是自愿接種，且報(bào)銷比例少，3針劑量的接種覆蓋率為28.5%［9］。美國(guó)的研究已經(jīng)證實(shí)，以學(xué)校為基礎(chǔ)的疫苗接種通常更容易獲得高覆蓋率，最低覆蓋率可達(dá)65%，而其他方案覆蓋率僅19%［7］。2007年澳大利亞也實(shí)施了以學(xué)校為基礎(chǔ)的接種方案，3針接種平均覆蓋率達(dá)15%～72%［10］。葡萄牙已經(jīng)將預(yù)防接種發(fā)展成為全民覆蓋的基本醫(yī)療設(shè)施，2010年為止葡萄牙通過國(guó)家衛(wèi)生健康中心實(shí)施的接種計(jì)劃3劑接種覆蓋率高達(dá)81%［11］。

截至2010年世界范圍內(nèi)已有33個(gè)國(guó)家實(shí)施HPV 疫苗計(jì)劃，發(fā)展中國(guó)家很少。印度、秘魯、烏干達(dá)和越南等發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)開始進(jìn)行疫苗可行性的臨床試驗(yàn)。這些國(guó)家大部分能實(shí)現(xiàn)70%的覆蓋率，某一個(gè)試驗(yàn)中心覆蓋率甚至高達(dá)99%［12］。在盧旺達(dá)（非洲中部），默克公司3年來向政府捐贈(zèng)了200萬劑四價(jià)疫苗，最終3針劑量的接種率超過93%［13］。

3 公眾對(duì)HPV 疫苗的態(tài)度

公眾對(duì)疫苗相關(guān)知識(shí)的了解和如何鼓勵(lì)公眾參與是疫苗計(jì)劃面臨的挑戰(zhàn)。同其他疫苗一樣，公眾質(zhì)疑HPV 疫苗的安全性及健康人群接種的必要性。而這樣負(fù)面恐懼心理可能導(dǎo)致人們拒絕接種疫苗。多項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)公眾的疫苗接受度普遍較高，超過80%的家長(zhǎng)支持，然而只有42%的年輕女性支持［14］。疫苗的價(jià)格是影響公眾接受度的因素之一。在沒有全民醫(yī)保的國(guó)家，醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，人均收入不高，價(jià)格成為影響疫苗接受度的重要因素。

疾病和疫苗相關(guān)知識(shí)的了解也影響疫苗的接受度。臨床醫(yī)生或醫(yī)療保健人員對(duì)父母及女性的直接建議是決定他們接受疫苗的關(guān)鍵因素，接受了醫(yī)生專業(yè)建議的女性疫苗接受度是未接受過建議女性的4倍［15］。簡(jiǎn)單的疫苗信息宣傳資料，足以令65%持觀望態(tài)度的家長(zhǎng)和20%持反對(duì)意見的家長(zhǎng)改變決定［16］，若對(duì)這些人群進(jìn)行有針對(duì)性的信息普及和教育將有助于最大限度地提高疫苗的接受度。

針對(duì)發(fā)展中國(guó)家公眾HPV 疫苗態(tài)度的研究很少，而且都把重點(diǎn)放在城市。健康知識(shí)很難在這些國(guó)家普及，因此人們對(duì)于疾病和疫苗的認(rèn)知度相對(duì)較低，當(dāng)然這不一定會(huì)對(duì)疫苗的接受度產(chǎn)生負(fù)面影響。印度尼西亞盡管只有66%的人知道宮頸癌，17%的人知道HPV 病毒，但仍有96%的人表示會(huì)支持HPV 疫苗［17］。亞洲4個(gè)國(guó)家多個(gè)城市的研究發(fā)現(xiàn)群眾缺乏對(duì)于宮頸癌和病毒的了解（只有6%的人知道HPV 是宮頸癌的致病病毒），而發(fā)達(dá)國(guó)家的疫苗接種現(xiàn)狀充分表明健康知識(shí)普及和醫(yī)生的推薦均可以增加疫苗的接受度［18］。坦桑尼亞的兩項(xiàng)研究中均有少數(shù)受訪者拒絕接種疫苗，原因是擔(dān)心影響生育，而且其中一項(xiàng)研究中部分受訪者表示以前的疫苗接種計(jì)劃損害了自己的生育能力［19－20］。在印度南部農(nóng)村和城市的母親中進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有印度教母親聽說過宮頸癌或HPV 感染，盡管剛開始對(duì)病毒導(dǎo)致癌癥表示懷疑，但她們大多支持疫苗接種，并在知識(shí)宣教后，愿意考慮接種疫苗。當(dāng)然她們也同樣關(guān)心疫苗價(jià)格和安全性。印度東部一項(xiàng)在高收入并受過良好教育的人群中調(diào)查，33%的人沒有聽說過宮頸癌，但在閱讀了簡(jiǎn)短的知識(shí)宣傳單后74%的人支持接種疫苗［21］。盡管阿根廷等國(guó)家已經(jīng)著力于提高公眾疫苗認(rèn)知度，但南美洲公眾疫苗認(rèn)知度整體仍然較低［22］。

4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)HPV 疫苗的態(tài)度

臨床醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員是疫苗推廣最可靠的人選，因此他們對(duì)于疫苗的態(tài)度顯得至關(guān)重要。但很少有研究調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疫苗的態(tài)度。僅有的研究發(fā)現(xiàn)，不是所有的臨床醫(yī)生都對(duì)HPV 疫苗表示支持。2009年美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)多個(gè)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查顯示，只有35%的人表示會(huì)常規(guī)向青少年推薦接種疫苗［23］。英國(guó)和美國(guó)大多醫(yī)生對(duì)青少年女性的疫苗接種較為排斥，隨著女孩接種疫苗年齡的增長(zhǎng)，醫(yī)生的支持率越高［23－24］。這種現(xiàn)象表明醫(yī)生沒有重視女性在暴露于HPV 之前的疫苗接種，而這樣的早期接種，恰恰關(guān)系著整個(gè)疫苗免疫計(jì)劃的成敗。HPV 疫苗作為一種預(yù)防癌癥的疫苗，本身會(huì)存在一些爭(zhēng)議，許多醫(yī)生都擔(dān)心這將影響家長(zhǎng)的態(tài)度。

在亞洲的調(diào)查顯示幾乎所有參與調(diào)查的醫(yī)生都知道HPV疫苗，39%的醫(yī)生不支持疫苗在發(fā)生性行為之前接種，大約五分之一的醫(yī)生認(rèn)為只有那些性行為混亂的人群需要接種疫苗，五分之一的醫(yī)生認(rèn)為談?wù)揌PV 疫苗是一個(gè)潛在的敏感話題［18］。荷蘭HPV 疫苗的低接種率充分說明了公眾及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)疫苗知識(shí)的匱乏給疫苗推廣帶來的不利影響，國(guó)家通過招募保健人員來開展疫苗免疫計(jì)劃，少數(shù)地區(qū)1針劑量的接種率僅為31%。

發(fā)展中國(guó)家醫(yī)務(wù)工作者更需要思考如何提高HPV 疫苗的認(rèn)知度和接受度。在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，國(guó)家衛(wèi)生管理部門、醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)工作者應(yīng)該共同努力普及疾病和疫苗的健康知識(shí)。在疫苗應(yīng)用的初期，多數(shù)臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健人員對(duì)疫苗的了解不夠全面和詳盡，這在他們向公眾推薦疫苗接種的時(shí)候有直接負(fù)面影響。因此醫(yī)生需要不斷更新、充實(shí)自己的知識(shí)和信息，以更好地指導(dǎo)臨床工作。此外，政府及衛(wèi)生部門的主導(dǎo)性建議也能改變醫(yī)生們疫苗推廣的態(tài)度。

5 我國(guó)HPV 疫苗現(xiàn)狀

我國(guó)HPV 疫苗尚未上市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等單位正在對(duì)兩種HPV 疫苗進(jìn)行臨床試驗(yàn)。但關(guān)于公眾對(duì)于宮頸癌、HPV 疫苗等知識(shí)的認(rèn)知度調(diào)查已經(jīng)展開。同其他國(guó)家一樣，疫苗的認(rèn)知度存在較大的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異，中國(guó)香港女性有9.8%比較了解HPV 疫苗，50%聽說過；而中國(guó)內(nèi)陸女性僅15%聽說過［25］。2011年國(guó)內(nèi)部分省會(huì)城市女性和醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示，受訪女性中32.85%聽說過HPV，72.31%愿意自己接種HPV 疫苗，72.59%愿意讓其女兒接種疫苗；而醫(yī)護(hù)人員中89.62%知道HPV 感染是宮頸癌的必要因素，且69.22%了解宮頸癌是可以通過疫苗預(yù)防，69.77%愿意自己接種疫苗［26］。疾病與疫苗知識(shí)的普及是我國(guó)未來HPV 疫苗計(jì)劃的準(zhǔn)備工作，醫(yī)務(wù)工作者在這其中發(fā)揮重要作用，人群的認(rèn)知度及疫苗的價(jià)格也將成為疫苗推廣的挑戰(zhàn)。

英國(guó)每年都有近1000人死于宮頸癌，實(shí)施國(guó)家疫苗免疫計(jì)劃，將來可能讓超過700人免于宮頸癌引起的死亡［4］。英國(guó)已經(jīng)意識(shí)到這個(gè)計(jì)劃的巨大收益，所以將提高疫苗覆蓋率作為目標(biāo)。但僅少數(shù)高收入國(guó)家付諸行動(dòng)，有能力并且開展全面疫苗接種計(jì)劃，目前接種率不高的國(guó)家，應(yīng)該重新審視之前方案的可行性。以學(xué)校為基礎(chǔ)非強(qiáng)制性的疫苗計(jì)劃取得了較高的覆蓋率，也值得將來實(shí)施疫苗推廣時(shí)借鑒。對(duì)家長(zhǎng)、監(jiān)護(hù)人和青年人進(jìn)行宮頸癌和HPV 疫苗相關(guān)知識(shí)教育是非常有必要的，知識(shí)普及的方法和重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)考慮不同人群、種族，而且發(fā)展中國(guó)家更需要進(jìn)行這樣的知識(shí)普及。同時(shí)醫(yī)生和保健人員在決定人群對(duì)疫苗的態(tài)度中最有影響力，并處于最佳指導(dǎo)地位，這也要求他們具備較完善的知識(shí)和信息。另外政府部門的統(tǒng)籌規(guī)劃和指導(dǎo)也很重要，這些經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)都將成為全世界包括我國(guó)宮頸癌疫苗引進(jìn)并推廣的重要依據(jù)。目前更多大樣本、多層次的研究需要開展，以期了解掌握我國(guó)人群對(duì)疫苗的認(rèn)知度及其影響因素，便于將來制定更加符合我國(guó)實(shí)際情況及需要的全民疫苗免疫計(jì)劃。

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