(邢臺市人民醫(yī)院關節(jié)骨科，河北 邢臺 054001)

膝關節(jié)內側副韌帶是膝關節(jié)韌帶損傷中發(fā)病率最高者，約占46.2%[1]，損傷后如被漏診或治療不適當，可出現膝關節(jié)內側不穩(wěn)定，最終可導致膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生[2]。臨床上治療內側副韌帶陳舊性損傷方法較多。我們使用異體半腱肌腱解剖重建的方法治療膝內側副韌帶陳舊性損傷，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2008年3月至2012年2月收治32例膝關節(jié)內側副韌帶陳舊性損傷患者，其中男22例，女10例；年齡21～48

歲，平均38歲。左膝18例，右膝14例。患者在入院時均有膝部酸痛、無力的癥狀，上下樓困難，外翻試驗在膝關節(jié)伸直0度及屈膝30度位均呈陽性。依據美國醫(yī)學會運動醫(yī)學專業(yè)委員會在《運動損傷命名法標準》(standard nomenclature of athletic injuries)中按損傷程度對膝關節(jié)內側副韌帶的分類[3]，33例患者均為Ⅲ度損傷，雙膝伸直位外翻應力X線片示：雙膝內側關節(jié)間隙差 3～5 mm有4 例，5～10 mm有26 例，大于10 mm有2例。MRI 示內側副韌帶均損傷，有韌帶連續(xù)性中斷和高信號表現。損傷部位：股骨內髁起點處撕脫21例，中部裂傷8例，脛骨止點撕裂傷3例。受傷至入院時間為3～14個月。術前采用膝關節(jié)Lysholm評分法[3]，20～30分6例，31～40分10例，41～50分9例，51～60分7 例，平均(42.5±5.3)分。

1.2 手術方法

硬膜外麻醉，患者平臥位，上氣囊止血帶。首先使用關節(jié)鏡檢查關節(jié)內結構，排除關節(jié)內韌帶結構的損傷情況。術中再次在麻醉狀態(tài)下進行外翻試驗，均陽性?；枷デ?0°，將患肢置于外展、外旋位，采用微創(chuàng)手術小切口，取內側縱行切口，依次切開暴露內側副韌帶，術中可見內側副韌帶撕裂損傷后瘢痕修復，仔細辨認股骨內上髁處淺層及后斜韌帶起點，可見后者更靠后，分別建立兩個垂直于骨面的骨隧道，直徑7.5 mm，兩隧道間距5 mm，辨認脛骨側淺層及后斜韌帶的止點，后者位于關節(jié)線下脛骨內側髁后部。同樣建立骨隧道，使用同種異體4股半腱肌肌腱編織成直徑7 mm的較粗腱組織，預張后，植入重建淺層及后斜韌帶，可吸收擠壓螺釘固定重建的韌帶兩端，淺層于屈膝30°位固定，后斜韌帶于伸直0°位固定，伸屈膝關節(jié)并行外翻試驗，確?；枷ピ诟鱾€伸屈角度上具有內側的初始穩(wěn)定性，止血后關閉切口，傷口敷料包扎，術后采用支具外固定。

2 結果

術后切口除1例延期愈合外，其余均Ⅰ期愈合，無感染及下肢深靜脈血栓形成等術后早期并發(fā)癥發(fā)生。32例均獲隨防，隨訪時間 12～50 個月，平均29個月。術后3個月雙膝外翻應力位X線片示雙膝內側關節(jié)間隙差均小于1 mm，所有患者31例患者術前癥狀緩解，上、下樓梯正常，無困難，1例稍感困難。23例于術后3個月恢復原工作，勞動強度與傷前相當，10例疲勞后稍感患膝關節(jié)勞累，休息后可緩解； 1例末次隨訪時可從事簡單活動。末次隨訪時根據 Lysholm-Scale 評分標準評定療效，本組優(yōu)20例,良11例,可1例,差0例,優(yōu)良率 97%，平均評分(92.3±4.2)分，與術前(42.5±5.3)分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

在解剖層次上，可將內側副韌帶分為3部分，即內側副韌帶淺層、深層及后斜韌帶，淺層是膝關節(jié)內側最大結構，在股骨附著點為卵圓形，平均距離內上髁上方3.2 mm，距后方4.8 mm，在脛骨附著點直接附著于骨，距脛骨關節(jié)線遠端平均61.2 mm，恰位于脛骨后內側嵴稍前方[4]。內側副韌帶深層主要有關節(jié)囊內側部分增厚而形成，位于內側副韌帶淺層的深面，可以分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分。后斜韌帶是膝關節(jié)后內側的重要靜力性穩(wěn)定結構，始于股骨內側髁淺層纖維的后方，向下呈扇形散開，止于關節(jié)線下方的脛骨內側髁后半部，亦與內側半月板相連?，F在認為內側副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結構，并認為其股骨附著點與淺層附著點并非同一位置，較后者靠后，比較接近腓腸肌結節(jié)[5-6]。

外翻外旋暴力是導致膝關節(jié)內側副韌帶損傷原因。膝關節(jié)損傷后如被漏診或者治療方法不當，最后使損傷變?yōu)殛惻f性，殘留內側不穩(wěn)定，只能通過手術修復，重建膝關節(jié)的內側穩(wěn)定性。目前臨床上重建方法有靜力重建、動力重建以及動靜結合重建。

本組患者采用靜力解剖重建的方法，包括對淺層的重建和對后斜韌帶的重建，因為對于膝關節(jié)內側穩(wěn)定性的評估，應包括0°及屈膝30°的判斷，如果存在0°伸直位內側應力試驗陽性，則存在后斜韌帶的損傷，單純重建內側副韌帶淺層是不夠的，應同時重建淺層及后斜韌帶，如果后斜韌帶不能重建，則還會影響到膝關節(jié)抵抗外旋的作用。本研究術中可見后斜韌帶的斷裂，斷端出現不同程度的瘢痕修復，證實了術前的判斷。依據現在的觀點，內側副韌帶淺層與后斜韌帶是各自獨立的結構，并認為其股骨附著點與淺層附著點并非同一位置，較后者靠后，比較接近腓腸肌結節(jié)，所以我們采用了在股骨上重建兩個不同的附著點。韌帶固定時，先對韌帶牽引預張，膝內翻應力位下，伸直0°固定后斜韌帶，屈膝30°固定淺層韌帶。無論對于起止點斷裂，或體部任何節(jié)段斷裂，以及韌帶淺深層均斷裂的病例都可以應用本法。

在移植物選擇上，我們采用異體肌腱重建，目前異體肌腱被廣泛用于人體關節(jié)韌帶的重建，取得了滿意的效果[7-8]。經深低溫處理保存的異體肌腱，既保留了腱組織的生物活性，又降低了腱組織的抗原性，移植后通過內源性愈合和外源性愈合機制，毛細血管、間充質細胞浸入性生長，最后爬行替代，使膠原纖維重塑韌帶化，基本可達到原韌帶的強度，臨床效果較滿意。但是異體肌腱會出現排斥反應，本研究1例患者出現術后局部滲出多，經積極換藥，并給予地塞米松，傷口延期愈合。內側副韌帶局部血運豐富，對于防止感染，增加局部愈合，以及異體肌腱的重塑韌帶化提供了保障。生物擠壓螺釘固定牢固可靠，易于吸收，不用二次手術取出，較金屬內固定物更易于被患者接受。但是，對于遠期效果需要做更長期的隨訪。

[參考文獻]

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