顧明，陳珍珍，李 旭，劉文靜，陳月英

（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210002）

脊柱結核是結核桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)性病變，占骨與關節(jié)結核的60%,以胸腰段最多[1]。單純的內科治療效果較差，在全身支持及藥物治療的情況下，采用恰當的手術治療，結合規(guī)范的藥物化療是治療本病的重要手段。手術治療的目的是清除結核病灶、改善血運、加快骨病灶愈合、防止或解除脊髓壓迫性損害、維持或重建脊柱穩(wěn)定性、縮短療程[2]。結合圍手術期護理，取得很好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例，男22例，女18例，年齡28～67歲，平均年齡46歲。病程9個月～4年，平均1.7年，患者均有不同程度的局部疼痛和活動受限。其中5例有脊髓功能障礙，6例椎旁膿腫，5例不同程度后凸畸形。按病變椎體節(jié)段分類：其中腰椎病變23例，胸椎病變11例，胸腰椎6例，累及單個椎13例，2個椎體18例，3個椎體9例，患者均在全麻下行病灶刮除植骨融合釘棒系統(tǒng)內固定術治療。

1.2 術前護理

1.2.1 一般護理 （1）保持病室內通風、整潔、溫濕度適宜，早晚紫外線消毒8：00～20：00；（2）加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力,吸煙患者向其講解吸煙的危害，會導致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，加強術前宣教。

1.2.2 呼吸功能鍛煉 （1）縮唇呼吸：指導患者閉口經鼻吸氣，然后縮唇，像吹口哨樣慢慢呼氣，呼氣時縮唇大小程度由患者自行調整；（2）有效咳嗽訓練：患者平臥或側臥位，床頭抬高30°，囑患者深吸氣后屏氣，盡量延長屏氣時間，使膈肌抬高以增加胸內壓，使肋間肌收縮，然后用力咳嗽，使深部的痰液咳出，反復數次；（3）腹式呼吸：根據病情可取仰臥位、左右手分別放于上腹部，全身肌肉放松，呼吸要深長而緩慢，經鼻吸氣，以口呼氣，吸氣時鼓起肚子3～5 S，屏息 1 S，然后慢呼氣，呼氣時間比吸氣時間長1～2倍，每次5～15 min，每日2～3次。這一呼吸可擴大肺活量，改善心肺功能，增加膈肌力量，減低呼吸道阻力，提高潮氣量，使低氧和二氧化碳潴留得以改善[3]。術后患者運用以上方法，提高了對手術的耐受性。

1.2.3 抗結核藥的護理 抗結核化療應遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的原則[4]。術前常規(guī)正規(guī)四聯(lián)抗結核化療2～3周，藥物為為異胭肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素[5]。特殊交待的是服用利福平時必須晨起空腹時6：00服用，由大夜班護士發(fā)藥并服藥到口，同時囑患者大量飲水每日2000 m l～2500 ml。有脊髓壓迫出現癱瘓癥狀患者，正規(guī)抗結核2周。向患者講解服藥的重要性及注意事項，在護理上注意觀察患者用藥后的不良反應，如耳鳴、耳聾、唇麻、皮疹毒性反應等，定時檢查并及時調整用藥，服藥期間無1例患者出現以上毒性反應。

1.2.4 術前準備 （1）指導患者術前兩天進行臥床大小便訓練和肌肉、關節(jié)的主動或被動活動訓練?？梢韵颊咭颦h(huán)境的改變，引起的便秘及預防深靜脈血栓、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肢體攣縮、畸形等；（2）教會家屬及病人的正確軸式翻身的方法，注意動作的輕穩(wěn)，術后平臥6 h,以后每2 h軸線翻身1次,身體成一直線，防止脊柱扭曲。

1.3 術后護理

1.3.1 密切觀察病情 40例手術患者均低流量吸氧，氧流量3 L/min，密切觀察脈氧變化。其中有2例患者脈氧降至95%以下，給予調整氧氣濃度，并遵醫(yī)囑急抽動脈血查血氣分析，密切觀察生命體征變化并做好記錄，經過護理病情得到好轉，脈氧升至95%以上。觀察傷口引流液的色、質、量,保證引流管在位通暢記錄并交班，同時觀察患者的面色、皮膚黏膜色澤和尿量以及觀察患者雙下肢感覺活動，并監(jiān)測雙下肢脈氧做好記錄，嚴密觀察患者精神狀態(tài)。

1.3.2 體位護理 術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。6 h后每1～2 h采用軸線翻身交換體位，保持胸、腰在同一軸線上，以防脊柱負重過大。囑病人不可強行自行翻身，需要護理人員幫助，避免脊柱不適當用力或扭曲。及時清理排泄物，勤擦洗，保持皮膚清潔干燥，本組40例壓瘡發(fā)生率為零。

1.3.3 疼痛的護理 做好患者心理疏導工作，向患者說明疼痛機理，減輕患者緊張心理，調整體位使患者臥位舒適，檢查引流袋是否受到過度牽拉，檢查鎮(zhèn)痛裝置是否通暢，讓患者學會采用分散注意力減輕疼痛如：通過聊天、看電視、看書及聽音樂等方式轉移患者注意力，疼痛評分≥4分時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。

1.3.4 功能鍛煉指導及預防下肢深靜脈血栓 術后鼓勵患者盡早進行功能鍛煉，觀察其神經恢復情況，防止肌肉無力萎縮，促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓。術后第二天指導患者加強股四頭肌的收縮和腳趾、踝關節(jié)的運動。鍛煉方法：患者平臥，大腿肌肉放松，膝關節(jié)伸直，緩慢用力地做踝關節(jié)的最大力度的背伸（將腳盡自己最大的努力向自己方向往上勾）、屈跖（腳尖朝下,盡自己最大努力向下踩的動作）運動和最大的內翻、外翻（環(huán)轉）運動作為一組活動，每個動作維持5～10 s，每次鍛煉15～20個，每天鍛煉 4～5次,循序漸進,以不疲勞為標準,以保證在最佳狀態(tài)做最好的鍛煉[9]。指導患者床上做四肢伸屈運動,擴胸運動,肩關節(jié)、腕關節(jié)活動,以增強四肢肌力及關節(jié)的靈活性，術后肢體功能的恢復是患者提高生活自理能力的關鍵。術后1～2 d鼓勵患者做深呼吸和有效咳嗽,防止墜積性肺炎。加以間歇性充氣壓力裝置使用（每日8：00～16：00執(zhí)行）、穿彈力襪功能鍛煉等機械預防措施預防深靜脈血栓，護理時嚴密觀察患肢的腫脹程度、皮膚溫度、顏色及感覺,雙下肢進行對比,必要時測量雙下肢同一平面周徑并做好標記,以便比較,發(fā)現患肢出現腫脹、腓腸肌壓痛立即報告醫(yī)生行下肢靜脈彩色超聲檢查及早確診并處理。本組1例患者出現下肢深靜脈血栓，予患肢制動，積極遵醫(yī)囑溶栓治療后好轉。

1.4 并發(fā)癥的觀察及護理

1.4.1 脊髓神經損傷的觀察及護理

減壓復位過程中，撐開力量和器械使用不當，甚至過度撐開，均可加重脊髓神經損傷。節(jié)段血管不適當結扎，近椎間孔處的電灼引起脊髓供血障礙而引起胸段脊髓對缺血及術中刺激的耐受性差，也可能是脊髓損傷的原因。還有一種是病理性損傷，由于疾病本身造成的損傷。常規(guī)術前跟隨醫(yī)生仔細觀察和檢查患者的四肢感覺活動等脊髓的功能情況，方便于術后檢查其感覺和運動功能是否存在或有異常，與術前情況對比，一旦出現較手術之前增加的陽性神經體征，立即報告醫(yī)生，及時處理。及時觀察雙下肢感覺運動、肌力并做好記錄，本組2人由于手術中器械牽拉等原因致脊神經暫時的水腫引起術后下肢麻木異常感，給予甘露醇等脫水治療后逐漸好轉。

1.4.2 腦脊液漏的觀察及護理

若引流液或創(chuàng)面滲液較多,24 h大于200 m l且色清,同時患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等低血壓的癥狀,應考慮有腦脊液漏[6]。（1）體位調整：確診為腦脊液漏,取頭低腳高位，抬高床尾15°（床尾抬高20-30 cm）,通過體位改變，降低顱內壓，防止或減輕腦脊液的繼續(xù)滲出,促進傷口愈合。一般頭低腳高位持續(xù)7 d，七天后改為平臥位；（2）傷口敷料的觀察：切口有滲出隨時更換敷料，保持切口敷料清潔干燥，觀察切口敷料滲液情況并做好記錄，換藥時應注意嚴格無菌操作。保持床單整潔、干燥。指導患者避免用力排便、咳嗽、打噴嚏、深呼吸、大聲談笑、禁止做腰背肌、腹肌功能鍛煉等誘發(fā)腹壓增加的因素,從而增加腦脊液漏,影響漏口愈合，適當加壓包扎,嚴格無菌操作；（3）引流管護理：手術中放置引流管者，發(fā)生腦脊液漏后負壓引流改為常壓引流，更換引流袋，保持引流管通暢，防止引流管扭曲、折疊，觀察引流液顏色、量及性狀，引流袋位置低于手術切口20 cm（根據引流量調整引流袋的高低度，引流液越多引流袋放置距傷口越近，引流液少引流袋放置距傷口遠些但不低于20 cm），引流袋每日更換，防止引流液反流引起逆行感染；引流液量下降提示顱內壓降低，腦脊液引流量明顯減少后（每天＜50 ml），拔出引流管，拔管后繼續(xù)保持治療體位2 d或3 d；（4）全身處理：根據白蛋白量、滲出量，輸白蛋白或血漿，患者分解代謝快，合成代謝通過蛋白原料促進傷口愈合，鼓勵多食水果、蔬菜，必要時遵醫(yī)囑口服麻仁丸或乳果糖。并且根據生化結果調整補液量和各種電解質[7]。本組有1例出現腦脊液漏的癥狀,遵醫(yī)囑給予患者以上的治療和護理,患者癥狀消失，最終取得滿意效果。

2 出院指導

2.1 結核綜合治療 （1）營養(yǎng)治療：胸腰椎結核為慢性消耗性疾病，加強營養(yǎng)支持對術后的耐受及疾病的恢復都至關重要。一般囑患者進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，如：瘦肉、雞蛋、豆類、魚類及蔬菜，注意飲食的多樣化，色、香、味俱全，少食多餐，增加患者的食欲，保證供給和吸收，保證身體所需營養(yǎng)，有利于增加機體抵抗力，促進疾病的康復；（2）藥物治療：結核的治療是一個漫長的過程，出院后遵醫(yī)囑抗結核鞏固治療6～12個月，按時服藥，絕不能因癥狀消失而中斷服藥，以防結核病灶復發(fā)和蔓延，除注意觀察自己的食欲、睡眠、體重、精力與血沉是否有改變外，如出現耳鳴；聽力下降應及時就診，加強藥物知識的宣教，告知患者堅持一個合理的標準用藥的重要性；（3）心理疏導：脊柱結核為一種消耗性疾病，部分合并癱瘓，多給患者講解成功案例，克服種種難關，臥床期間做一些力所能及的事（比如刷牙、洗臉、換衣服、梳頭等等），使其感受到自己的生存價值，堅定生活的信心。

2.2 內固定術后的指導 內固定并不能絕對防止植骨塊的滑脫、松動及吸收；所以術后應堅持臥床1～2個月,臥床期間主動活動非制動部位，下床必須配帶固定支具[10]，臥床期間必要時服用鈣劑、維D、牛奶促進骨形成。

2.3 定期復查改善患者的依從性，做好醫(yī)患溝通，腰圍佩戴，建議每月檢查血沉、C反應蛋白、肝腎功能一次，及X線片以了解病灶愈合和病變穩(wěn)定情況，持續(xù)半年，半年后根據病情再復查，血沉下降提示病灶穩(wěn)定，出院后繼續(xù)加強適當的功能鍛煉。

3 小結

通過對40例患者的護理經驗的總結得出：胸腰椎結核患者的圍手術期護理，術前護理（包括一般、呼吸功能鍛煉、抗結核藥的護理及術前準備）是手術成功的前提，必要的術后優(yōu)質、高效、正確的護理是手術成功的保障，術后對其進行體位護理，生命體征監(jiān)測，病情觀察，疼痛護理，功能鍛煉指導，通過預見性的護理，及時發(fā)現并發(fā)癥，及時報告，有計劃采取干預性護理措施和治療，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，本圍手術期護理方法，有效提高了患者的手術治療的效果，提高傷口的愈合率，提高患者的生活質量，最終使患者獲得康復和滿意。

[1] 賈欣剛.26例胸腰椎結核病人的圍術期護理[J]. 全科護理，2010，8（8）：2065.

[2] 黃世敏，林明俠.后路椎弓根系統(tǒng)內固定術治療脊柱結核的圍手術期護理[J].護士進修雜志，2010，10（25）：1803-1804.

[3] 何曉紅，方菊飛，潘喜梅，等.經改良的胸骨柄入路治療上胸椎腫瘤患者的圍手術期康復 訓 練 [J]. 護 士 進 修 雜 志 ，2008，8（23）：1376-1378.

[4] 廖蘇芳，張菊芳.老年胸腰椎結核內固定術患者的護理體會[J].解放軍護理雜志2013，5（9）：52-53.

[5] 焦春蓮，魯秀平，李衛(wèi)平.胸腰椎結核前路手術相關并發(fā)癥及其護理[J].護士進修雜志2009，8（24）：1491-1492.

[6] 王微微,韋 梅,陳珍珍.骶骨腫瘤切除術的圍術期護理體會[J].解放軍護理雜志,2011，7（7B）：38-41.

[7] 譚 健，李平元，蘇小桃.胸腰椎后路手術并發(fā)腦脊液漏的防治[J].實用臨床醫(yī)學，2010，11（11）：1143-1145.

[8] 程小蕓，李錦麗，段清萍.老年骨折病人圍術期下肢深靜脈血栓形成的護理干預[J].全科護理，2011，6（9）：1460-1461.

[9] 李麗娟，董曉鶯，陳清麗，劉艷麗，鄧彥媚.踝泵運動對預防髖部骨折術后下肢血栓形成的效果[J]. 實用骨科雜志，2011，5（17）：478-480.

[10] 萬克.一期病灶清除植骨及內固定治療胸腰椎 結 核 [J]. 實 用 骨 科 雜 志 ，2010，16（3）：209-210.