周峰 葉紹順

(1 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院全國肛腸醫(yī)療中心 江蘇南京 210001；2 南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 江蘇南京 210029)

肛瘺是肛腸外科的常見病、多發(fā)病，治療不徹底多易復發(fā)，全國肛腸病診療中心(南京市中醫(yī)院肛腸科)2008年8月至2012年2月采用瘺管完全切除合并內口結扎的手術方法治療了74例內口在齒線附近的肛瘺患者，方法較容易掌握，療效可靠，治愈率高，無復發(fā)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 74例患者，男51例，女23例，年齡17～76歲，中位年齡32.8歲。單純性肛瘺41例，半馬蹄形肛瘺17例，全馬蹄形肛瘺7例，兩個以上外口的復雜性肛瘺5例，肛管括約肌上型肛瘺4例。術前均行直腸肛管腔內B超檢查，給予內口定位，確定內口位置在齒線附近，其中69例內口位于截石位6點處，2例內口位于截石位1點處，另3例內口分別位于截石位3、10、11點處。行電子腸鏡檢查72例患者正常，2例為慢性直腸炎。

1.2 手術方法 74例患者均采用鞍麻下進行手術，全部取側臥位，常規(guī)消毒手術野，再取探針探定內口位置與手術前檢查肛門腔內B超相吻合，單純性肛瘺先沿瘺管走向于肛周外側做一梭形放射狀切口，潛行銳性游離出瘺管的管道組織，再沿著瘺管走向向齒線處做銳性分離，略超過齒線上端約1～2 mm，于7號絲線結扎，離斷殘端組織，凡士林紗布填壓傷口，敷料外固定，完成手術。結扎的7號絲線一般在10～14 d自行脫落。半馬蹄形或全馬蹄形肛瘺，可先于遠端外口處做肛周外梭形放射狀切口，沿瘺管的走向向肛門后方潛行剝離瘺管組織，再于肛門截石位5點或7點做一放射狀切口，給予保留皮橋曠置，并沿瘺管向齒線處做銳性分離，同法于內口上端結扎；肛管括約肌上型肛瘺，也先沿瘺管的走向徹底切除瘺管壁組織和殘留的死腔，創(chuàng)面位置可超過內口位置，同時修整創(chuàng)面至引流通暢，最后于齒線附近探定內口位置，同法結扎內口，也可將內口剖開，于兩側分別結扎。

處理內口時一定要在其上端約1～2 mm處結扎，低于內口結扎，將使肛瘺原發(fā)病灶組織殘留；探查確定內口時，不可暴力通過，以避免人為制造內口而誤傷正常組織，同時真正的內口卻沒有結扎，使得肛瘺沒能得到徹底治療；另外，在銳性剝離管道組織時，應盡可能多的保留括約肌組織，以免損傷肛門正常的生理功能。

1.3 術后處理 手術后6 h開始進食流質，次日即可正常飲食，靜脈應用抗生素3～5 d，保持1～2 d排大便1次，排便后給予中藥薰洗，以利于創(chuàng)面去腐生肌，早期1～2周每日換藥2次，換藥時給予碘伏擦拭，凡士林紗布填壓內口創(chuàng)面和肛周傷口，促進創(chuàng)面分泌引流，后期約2周后可每日換藥1次，直至創(chuàng)面完全愈合。

1.4 結果 74例患者全部治愈，住院時間為12～23 d，完全愈合時間為22～47 d，肛瘺癥狀和體征均消失，創(chuàng)面愈合良好，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)，痊愈后肛門生理功能正常，外觀完整，無移位，有2例患者在愈合后早期出現(xiàn)黏液泄漏，囑其坐浴熱敷，8～10 d后癥狀消失，無肛門失禁及肛瘺后遺癥，隨訪6個月，無1例復發(fā)。

2 討 論

肛腺感染是肛瘺形成的原因。臨床上絕大多數(shù)肛瘺屬于腺源性肛瘺，肛腺感染后形成肛周軟組織炎，感染的肛腺開口處上皮組織向腔內延伸，形成皮化了的內口，膿腫排膿后膿腔縮小，纖維組織增生，形成瘺管，穿破皮膚后的管口形成肛瘺外口[1]。齒線處隱窩腺感染是目前公認的肛瘺發(fā)病學說[2]。基于肛瘺的病理解剖特點，肛瘺是難以自愈的，手術仍是治療肛瘺的根本方法。瘺管切除合并內口結扎術式根據(jù)肛瘺是肛門腺感染的學說，徹底切除肛瘺內口感染的肛隱窩并縫合封閉，瘺管切除，保存或不過多地切斷括約肌，是肛瘺Praks手術[1]的改良術式。手術治療肛瘺的關鍵是準確尋找內口及主、支瘺管的切除，內口處理的范圍要足夠，外口、竇道的切除及創(chuàng)面的處置要使得引流足夠通暢[2]。在手術中如果因外口距肛緣過長，瘺管部分切除后可以適當做部分縫合以縮小創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合，減輕術后患者痛苦。同時,閉合內口，避免腸內異物進入創(chuàng)面而影響創(chuàng)口愈合。該術式提倡在完整切除瘺管、結扎內口的基礎上，同時注意保護括約肌，保證肛門功能的完整性，避免術后肛門閉鎖不嚴、肛門潮濕、瘙癢等并發(fā)癥[3]。

目前在臨床上眾多肛腸?？漆t(yī)生中存在著這一不良傾向[4]：把肛瘺支道當作腫瘤般擴大、隧道式切除，遇到內口卻簡單處理，甚至不用探針而用血管鉗捅入肛管，形成人為內口，而遺漏真正的原發(fā)內口。其結果是復發(fā)率居高不下，進入了“重支道，輕內口”的誤區(qū)[5]。我們認為內口既是發(fā)病的基礎，也是預后的關鍵因素。因此在治療上一定要做到拔根塞源，則毒散竇實[6],即使遺留部分支道未除，也會機化充實，而無復發(fā)之虞。

本術式的基本點提出的是在完全切除瘺管竇道的基礎上同時徹底結扎了肛瘺的內口，這一術式使得內口機化的組織以及由于長期慢性炎性刺激所形成的瘢痕結構因營養(yǎng)血流的阻斷而壞死脫落，從而內口基底新鮮的創(chuàng)面得以完全顯露，由于缺少了炎癥瘢痕組織的阻礙和刺激，裸露的創(chuàng)面易被由手術創(chuàng)傷后增生的細胞和細胞間質再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織，不久即被生長旺盛的新鮮肉芽組織所填充覆蓋，原來內口由手術處理后的創(chuàng)面經(jīng)過細胞增殖和基質沉積，可達到初步修復，這樣因為內口炎性瘢痕組織的完整脫落，基底創(chuàng)面被新鮮肉芽組織完全填充，使得引起肛瘺慢性感染的原因得到徹底治療，基礎病灶得以徹底清除。加上竇道、外口創(chuàng)面處理引流充分，后期傷口管理得當，創(chuàng)面可以達到良好的愈合。這種手術方法，易于掌握，值得推廣，治療肛瘺時能夠完全保護肛管括約肌，不影響肛管功能，必要時不妨礙進一步手術的可能。局部創(chuàng)面小，組織損傷少，減輕患者術后痛苦，明顯縮短愈合時間，最大限度地保持肛門直腸環(huán)的完整連續(xù)性，減少手術對肛周組織的損傷，避免術后對肛門功能的影響。對于瘺管位置較高而內口仍在齒線附近的肛瘺即肛管括約肌上型的肛瘺，我們仍然可以采用這一術式，其優(yōu)點是患者避免了掛線和緊線的痛苦。不過，切除竇道和死腔的位置往往會超過內口的位置，值得注意的是，在清除炎性瘢痕組織的同時要保護好肛管黏膜的完整性，切忌在內口的上方損傷直腸黏膜，而形成位置更高的人造內口。盡管有些瘺管位置較高的肛瘺，手術處理內口時，操作范圍較大，但如果內口處理不徹底，殘留炎性瘢痕壞死組織和竇道死腔，都有導致肛瘺復發(fā)的可能，從而給患者加重身體和經(jīng)濟上的損失和負擔，因此，我們采用瘺管切除、內口結扎這一手術方法以提高肛瘺的治愈率所付出的代價是值得的。本臨床研究的意義旨在通過對肛瘺手術的改進來客觀地評價術后肛門功能狀況，以此驗證瘺管切除合并內口結扎術治療肛瘺時在保護括約肌功能，縮小術后肛門疤痕面積，減少術后并發(fā)癥，縮短手術痊愈時間的同時，保證肛瘺的治愈率，進一步促進肛瘺治療學的發(fā)展，造福廣大肛瘺患者。

參 考 文 獻

[1] 杜如昱，王杉，汪建平(譯).結腸與直腸外科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社：2009：268-281.

[2] 張東銘主編.大腸肛門局部解剖與手術學[M].合肥:安徽科學技術出版社，1998:167.

[3] 葉偉明.內口黏膜瓣封閉高位隧道式切除治療高位肛瘺療效分析[J].中國臨床保健雜志,2004,7(3):178-120.

[4] 張學軍.內口縫合瘺管多切口引流術治療高位肛瘺36例[J].重慶醫(yī)學雜志,2008,37(9):1019-1020.

[5] Gokulakkrishna S,Jasneet SB,Ahmed A,et al.the Treatment of Anal Fistula: Review of Variations in Materials and Techniques[J].Dig Surg,2012，29:292-300.

[6] 鄭雪平.丁義江教授治療高位復雜性肛瘺的經(jīng)驗[J].江蘇中醫(yī)藥雜志,2009,41(6):13-14.