楊麗 郭宇璇 徐菲莉

探討Hcy、hs-CRP與急性冠脈綜合征危險分層的相關性

楊麗 郭宇璇 徐菲莉

目的 探討血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、超敏C反應蛋白（high sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）水平與急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）危險分層的關系。方法選擇2011年12月-2012年12月我院住院的ACS患者71例，根據(jù)ACS診斷標準分為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）患者22例、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardial infarction，NSTEMI）患者17例和ST段抬高心肌梗死（ST-elevationmyocardial infarction，STEMI）患者32例。根據(jù)GRACE評分標準將各組患者進行危險分層，分為低危組、中危組和高危組，對各組患者進行hs-CRP和Hcy水平檢測，并對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果71例ACS患者一般資料分析結(jié)果顯示，低危組、中危組和高危組患者間除年齡差異有統(tǒng)計學意義外（P＜0.05），其余各指標差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。22例UAP患者和17例NSTEMI患者中，中危組和高危組的hs-CRP水平均顯著高于低危組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而在32例STEMI患者中，hs-CRP水平在低危組、中危組和高危組間差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；在三種類型的ACS患者中，Hcy水平在低危組、中危組和高危組中差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。結(jié)論ACS疾病的嚴重程度隨著年齡的增長逐漸加重。hs-CRP水平可反映ACS患者的病程情況，對ACS的治療和預后評估有一定價值；Hcy尚不能作為ACS危險分層的一個監(jiān)測指標。

高敏C反應蛋白；同型半胱氨酸；危險分層；急性冠脈綜合征；不穩(wěn)定型心絞痛；非ST段抬高心肌梗死；ST段抬高心肌梗死

冠心?。╟oronary heartdisease，CHD）是一種嚴重危害人類健康的疾病，隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率明顯增加，心血管急性事件的發(fā)生是CHD的嚴重并發(fā)癥之一。急性冠狀動脈綜合征（acute coronary sydrome，ACS）是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊的破裂所引起的一系列臨床表現(xiàn)，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevationmyocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（ST-elevationmyocardial infarction，STEMI）。冠狀動脈粥樣硬化是最重要的病理改變，目前眾多研究顯示該病理過程屬于一種炎癥性改變，炎癥激活可能是導致動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定和破裂的主要因素；血液凝血和纖溶系統(tǒng)失衡、內(nèi)皮細胞損傷等因素均參與了CHD的病理生理過程。因此，本文通過檢測高敏C反應蛋白（high sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）和同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）這兩項炎癥及血管內(nèi)皮損傷因素指標來探討其與ACS患者危險分層的相關性，為臨床對于ACS的治療、預后判斷提供實驗室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年12月-2012年12月在我院住院診斷為ACS的患者71例，男51例，平均年齡（55.7±12.6）歲，女20例，平均年齡（67.2± 9.5）歲。其中UAP患者22例（低危組10例，中危組9例，高危組3例），占31.0%；NSTEMI患者17例（低危組3例，中危組7例，高危組7例），占23.9%；STEMI患者32例（低危組4例，中危組18例，高危組10例），占45.1%。

1.2 診斷標準

1.2.1 ACS及其分組標準根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范-心血管病分冊》［1］（2007年第1版）ACS的診斷標準選擇ACS病例，并根據(jù)診斷標準分為UAP、NSTEMI及STEMI。

1.2.2 ACS危險分層標準根據(jù)2007年ACC／AHA指南，按GRACE評分標準將各組患者進行分層，GRACE標準為患者按照以下8項指標進行危險分層：①年齡；②心率；③血壓；④血清肌酐水平；⑤心力衰竭的Killip分級（Ⅰ級：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級：急性肺水腫；Ⅳ級：心源性休克，有不同階段和程度的血流動力學變化）；⑥入院時心臟停搏；⑦ST段的偏離；⑧心肌酶或標志物升高。

1.2.3 GRACE的危險評分方式根據(jù)GRACE評分計算器可計算住院期間以及出院6個月時死亡、死亡／心梗風險、院內(nèi)死亡率及死亡危險積分，見圖1、表1。

圖1 GRACE危險評分-入院評分界面

表1入院評分及對應風險（%）

1.2.4 標本采集所有患者均于治療前采集靜脈血3ml于分離膠促凝管中，以離心半徑17 cm，3500 r／min離心10min，分離血清待測。

1.3 儀器與試劑Hcy檢測采用美國貝克曼DXC 800全自動生化分析儀，試劑由北京九強生物有限公司提供，檢測方法為速率法。hs-CRP檢測采用美國貝克曼IMAGE特種蛋白分析儀，試劑由貝克曼公司提供，方法為散射比濁法。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，多組間計量資料的比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者一般資料分析根據(jù)GRACE評分將71例患者分為低危組17例，中危組34例及高危組20例。三組患者在性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常［根據(jù)2013年中國高血壓防治指南（修訂版）、2013年中國2型糖尿病防治指南和中國成人血脂異常防治指南，已明確診斷為高血壓、糖尿病、血脂異?；颊撸菀约把◆降确矫?，組間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），而各組患者年齡差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 ACS患者hs-CRP、Hcy在各危險分層組中比較22例UAP患者和17例NSTEMI患者中，高危組和中危組的hs-CRP水平均高于低危組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而Hcy水平在各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。32例STEMI患者中，hs-CRP水平在低危組、中危組和高危組間差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），而Hcy水平在三組間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 ACS各危險分層組一般資料分析

3 討論

ACS是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣硬化引起冠脈不完全或完全性阻塞，不穩(wěn)定的動脈粥樣斑塊破裂，誘發(fā)血小板激活、黏附和聚集而引起的一組急性臨床綜合征。ACS受多方面因素的影響，除年齡、性別、遺傳、吸煙、高血壓、糖尿病和血脂異常等傳統(tǒng)因素外，血液凝血和纖溶系統(tǒng)失衡、內(nèi)皮細胞損傷、炎癥和感染等因素均參與了CHD的病理生理過程。越來越多的證據(jù)表明，動脈粥樣硬化不僅僅是脂質(zhì)沉積病，還是一種炎癥免疫性疾病，貫穿于動脈硬化發(fā)展的整個過程，是動脈硬化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。本文研究結(jié)果顯示，隨著危險分層級別的增高，患者的年齡也逐漸增加，各危險分層間ACS患者的年齡差異有統(tǒng)計學意義，說明隨著年齡的增加，老年性疾病及各個器官的功能退化，也導致了ACS程度的加重。

表3 ACS患者hs-CRP、Hcy水平在各危險分層組中比較（）

表3 ACS患者hs-CRP、Hcy水平在各危險分層組中比較（）

注：＊與高危組比較，P＜0.05；△與中危組比較，P＜0.05

UAP（n＝22）NSTEMI（n＝17）STEMI（n＝32）hs-CRP（mg／L）hs-CRP（mg／L）hs-CRP（mg／L）Hcy（μmol／L）低危組1.5±0.6＊△3.0±0.4＊△8.2±0.2＊△18.7±6.3中危組10.8±3.0 9.0±0.5 24.5±3.7＊15.3±5.7高危組11.7±1.4 8.3±0.4 27.2±2.3 18.6±1.9 F值P值組別Hcy（μmol／L）17.9±2.6 23.3±1.1 24.5±2.5 2.46＞0.05 Hcy（μmol／L）6.85＜0.05 5.37＜0.05 16.8±5.8 15.8±4.6 18.1±5.3 1.83＞0.05 6.02＜0.05 0.94＞0.05

hs-CRP是目前研究最多的炎癥標志物，是急性時相反應中變化最顯著、最重要的一種早期敏感性蛋白質(zhì)，是反映ACS斑塊炎癥反應的標志，對預測斑塊的穩(wěn)定性有較高的敏感度和準確性。目前認為，CHD患者血清hs-CRP的升高，與處于活動進展期動脈粥樣硬化斑塊處炎癥的刺激和組織損傷有關，不穩(wěn)定斑塊處單核細胞的激活亦可刺激hs-CRP的產(chǎn)生，該因子是外源性凝血途徑的重要啟動因子，其釋放的增加勢必加強局部血栓形成。當機體受到損傷、應激時，血清hs-CRP濃度迅速上升，同時hs-CRP能激活補體，促進黏附和炎癥因子釋放，增強細胞的吞噬功能，起到有效阻止血小板聚集和阻礙血塊收縮的作用［2］。研究［3-6］表明，hs-CRP是動脈粥樣硬化新的獨立危險因素，也是預測未來急性心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，可早期預測ACS的嚴重程度。另有研究［7］表明，高水平hs-CRP與內(nèi)皮血管反應性存在較高的相關性，使冠狀動脈血管易損斑塊的不穩(wěn)定性增加。

本文研究發(fā)現(xiàn)，UAP患者、NSTEMI患者和STEMI患者中，高危組和中危組hs-CRP水平均顯著高于低危組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05），且僅在STEMI患者中，高危組hs-CRP水平顯著高于中危組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明隨著患者病程嚴重性的增加，hs-CRP水平不斷升高，hs-CRP水平與冠脈病變急性損傷的發(fā)展有密切聯(lián)系。同時，也從另一方面證實了hs-CRP作為炎癥反應因子在CHD發(fā)生、發(fā)展中所起的促進作用。這與文獻［8］研究的hs-CRP水平可以作為評價冠狀動脈硬化程度的檢測指標，并且可以作為ACS的病情預測及療效評價指標的結(jié)果相一致。另有文獻［9］研究發(fā)現(xiàn)，hs-CRP升高程度可預測ACS患者6個月至4年的死亡風險，但對NSTEMI診斷的幫助不大，這與本文研究中NSTEMI患者hs-CRP水平未呈現(xiàn)隨著病程嚴重程度的增加而升高的結(jié)果相一致。因此，hs-CRP作為急性炎癥標志物，與冠狀動脈的急性損傷及病變惡化發(fā)展有著密切的聯(lián)系，動態(tài)監(jiān)測hs-CRP水平對ACS的診斷、療效觀察及預后評估具有很好的臨床意義。

Hcy是一種反映血管損傷的氨基酸，屬于蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，同時能誘導過氧化物的形成，增加氧自由基的活性，因而具有直接的細胞毒作用，能直接損傷血管內(nèi)皮功能［10］。生理學研究［11］發(fā)現(xiàn)，Hcy可直接誘導血小板活性增加，增加血小板聚合能力，促進循環(huán)凝血因子VII、X及抗凝血因子Ⅲ的消耗，使組織纖溶酶原激活劑減少，破壞凝血及抗凝之間的平衡，以及促進氧自由基形成等病理生理作用。研究［12］顯示，約30%的ACS患者的血清Hcy水平升高，目前將高Hcy血癥作為CHD的獨立危險因素，并認為其可使患ACS的危險性增加20%左右。高Hcy血癥可以導致冠狀動脈粥樣硬化，其發(fā)病機制涉及血管壁、血小板和凝血因子等三個方面，三種因素共同作用可以引起臨床上常見的梗死性疾病。研究［13］發(fā)現(xiàn)，ACS患者Hcy水平變化能夠反映ACS的發(fā)生與發(fā)展，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。隨ACS的病情程度逐漸增加，Hcy水平也增加，對急性心肌梗死的發(fā)生有一定預測價值［14］。

在既往對ACS的研究中，大部分集中在ACS整體的分組上，本文研究將UAP、NSTEMI和STEMI三組按照GRACE評分標準進行危險分層，結(jié)果顯示Hcy水平在UAP、NSTEMI和STEMI患者低危組、中危組和高危組間的差異均無統(tǒng)計學意義。因此，認為Hcy水平在ACS患者危險分層中的臨床意義不大。

綜上，在ACS患者的研究中，hs-CRP在不同分層患者中可根據(jù)其含量的變化判斷心肌損傷的程度并初步判斷分級，判斷病情發(fā)展程度及預后。Hcy水平雖不能夠成為判斷ACS患者危險分層的指標，但考慮到本文研究中ACS患者各危險分層的樣本量較少，故Hcy水平在ACS患者危險分層中的臨床意義尚需進一步研究。

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The correlation of Hcy，hs－CRP and acute coronary syndrome risk stratification

YANG Li，GUO Yu-xuan，XU Fei-li.Clinical Laboratory Center，Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，XinjiangMedicalUniversity，Urumqi830000，China

ObjectiveTo discuss the correlation of risk stratification of acute coronary syndrome（ACS）with homocysteine（Hcy）and high sensitivity-C reactive protein（hs-CRP）.Methods71 cases ACS patientswere selected in our hospital from December 2011 to December 2012.According to ACS diagnostic standard，71 cases patientswere divided into three groups：22 cases unstable angina pectoris（UAP），17 cases non-ST-elevationmyocardial infarction（NSTEMI）and 32 cases ST-elevationmyocardial infarction（STEMI）. According to GRACE risk score standard，ACS patientswere divided into three groups：low risk group，intermediate risk group and high risk group.All datawere analyzed statistically.ResultsBasic data of 71 cases ACS patients showed thatall data had no statisticalsignificance among low risk group，intermediate risk group and high risk group exceptage（P all＞0.05）.In 22 cases UAP patientsand 17 cases NSTEMI patients，the levelsof hs-CRP in intermediate risk group and high risk group were all higher than thatof low risk group，and the differencesallhad statistical significance（P all＜0.05）.In 32 cases STEMI patients，therewere statistical significance in the differenceofhs-CRP among threegroups（P all＜0.05）.In three typespatientsof ACS，there wereno statistical significance in the difference of Hcy among low risk group，intermediate risk group and high risk group（P all＞0.05）.ConclusionThe severity of the ACS disease gradually increasewith age.Levelof hs-CRP can reflect course of ACS disease，which has value for therapy and prognosis evaluation of ACS.But levelofHcy isnota goodmonitor index for risk stratification ofACS.

High sensitivity-C reactive protein；Homocysteine；Risk stratification；Acute coronary syndrome；Unstable angina pectoris；non-ST-elevation myocardial infarction；ST-elevation myocardial infarction

10.3969／j.issn.1674－7151.2014.04.005

2014-07-10）

（本文編輯：李霦）

國家高技術研究發(fā)展計劃（863計劃）子課題（2011AA02A111）

830000 烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院臨床檢驗中心

徐菲莉，E-mail:xfl6284@163.com