駱偉萍

足月妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)治療探討

駱偉萍

妊娠合并子宮肌瘤是目前產(chǎn)科較為常見(jiàn)的妊娠合并癥之一[1]。由于妊娠及子宮肌瘤解剖上的特點(diǎn)，造成處理上的困難，是否恰當(dāng)處理可直接影響母兒健康。故我們對(duì)46例妊娠足月合并子宮肌瘤并行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者資料進(jìn)行了回顧性分析，探討妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)治療，以期為臨床醫(yī)師提供參考。

1　資料和方法

1.1一般資料我院1999-01—2012-12住院分娩產(chǎn)婦共4 680例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)2 153例，剖宮產(chǎn)率46.00%。合并子宮肌瘤患者61例，發(fā)生率1.30%。采用隨機(jī)數(shù)表法抽取46例作為樣本進(jìn)行研究。46例產(chǎn)婦年齡22～42歲，中位年齡30.25歲；孕1～6次，中位孕次

3.3次；產(chǎn)0～1次，中位產(chǎn)次0.43次；孕周37～41周，中位孕周39.56周，設(shè)為研究組。采用同樣方法隨機(jī)抽取46例同期單純行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，年齡23～45歲，中位年齡29.75歲；孕1～6次，中位孕次3.4次；產(chǎn)0～1次，中位產(chǎn)次0.46次；孕周37～40周，中位孕周39.12周。兩組比較，年齡、孕次、產(chǎn)次及孕周的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組均符合以下條件：（1）通過(guò)B超檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)有無(wú)子宮肌瘤；（2）無(wú)產(chǎn)前出血癥狀；（3）有剖宮產(chǎn)指征；（4）排除出血性疾?。唬?）無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及貧血；（6）除子宮肌瘤剔除術(shù)外剖宮產(chǎn)術(shù)中無(wú)其它操作。

1.2研究組子宮肌瘤情況46例患者中，孕前有子宮肌瘤病史者10例，最長(zhǎng)者7+年，孕期B超發(fā)現(xiàn)28例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例。術(shù)中所見(jiàn)肌瘤直徑≥5cm16例，≥3～＜5cm 14例，＜3cm16例，最大14cm 1例；單發(fā)34例,多發(fā)12例。漿膜下肌瘤12例,肌壁間肌瘤32例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤位于子宮前壁16例，其中2例位于子宮前壁下段橫切口附近；肌瘤位于子宮后壁24例；左側(cè)宮角2例；峽部2例；宮頸2例。胎位情況：枕前位34例；枕橫位2例；枕后位2例；臀位6例；橫位2例。

1.3手術(shù)情況研究組46例患者均行子宮下段剖宮產(chǎn)分娩，其中有1例肌瘤因大且位于宮頸處，剔除肌瘤后無(wú)法保留子宮，遂行子宮全切術(shù)。其余均在剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行剔除。剔除肌瘤的方法：胎兒胎盤娩出后，在宮體用催產(chǎn)素10～20 U，在肌瘤周圍及基底部注射，加強(qiáng)局部收縮減少出血，或在宮體注射卡前列素丁三醇（商品名：欣母沛，美國(guó)輝瑞制藥公司產(chǎn)品）250μg，靜脈滴注5%葡萄糖液500 ml加催產(chǎn)素20U。根據(jù)肌瘤的位置、生長(zhǎng)方式及數(shù)目選擇合適的切口。宮體上的肌瘤，我們?cè)诳p合子宮切口后將子宮挽出腹部切口外,在瘤體上縱形切口直達(dá)瘤核，鈍性或銳性分離將瘤體完整剝出，基底部腸線縫合后，再連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。對(duì)子宮前壁切口下方的肌瘤，不另作切口，直接從原切口緣處分離瘤體，縫合時(shí)采用“納鞋底”的方法，全層間斷縫合瘤腔，再縫合子宮切口。黏膜下肌瘤于蒂部直接結(jié)扎后將其剔除。術(shù)后用抗生素預(yù)防感染、用縮宮素促子宮收縮與單純剖宮手術(shù)相同。

1.4觀察指標(biāo)剖宮產(chǎn)術(shù)中切開(kāi)子宮后盡量吸凈羊水并記錄羊水量，總出血量=引流瓶總液體量（ml）-羊水量（ml）+敷料血量+術(shù)后按壓子宮體陰道排出血量（ml）。敷料血量計(jì)算采用稱重法，計(jì)算公式為：失血量=（濕敷料重-干敷料重）/1.02。觀察兩組剖宮產(chǎn)術(shù)的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均失血量、術(shù)前術(shù)后Hb差值、新生兒體重、術(shù)后住院天數(shù)、輸血率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率等臨床指標(biāo)，并進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,測(cè)得計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均失血量、Hb差值、新生兒體重、術(shù)后住院天數(shù)比較見(jiàn)表2。

表2　兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中平均失血量、Hb差值、新生兒體重、術(shù)后住院天數(shù)比較

由表2可見(jiàn)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、Hb差值、術(shù)后住院天數(shù)上均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；而新生兒體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2兩組患者輸血率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率比較見(jiàn)表3。

表3　兩組患者輸血率、產(chǎn)后出血率、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，兩組患者輸血率、產(chǎn)后出血率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＜0.05）；而產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3子宮肌瘤病理檢查46例剔出的肌瘤均進(jìn)行病理檢查，其中紅色變性12例，玻璃樣變4例。

3　討論

3.1子宮肌瘤與妊娠之間的相互影響子宮肌瘤好發(fā)于育齡期婦女，妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科常見(jiàn)合并癥之一[1]。隨著超聲檢查的普及,子宮肌瘤的診斷發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，但妊娠期可能由于肌瘤小或沒(méi)有臨床癥狀，不少患者因未能作超聲檢查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或未予以特殊處理，以致隨妊娠周數(shù)的增加，肌瘤組織迅速增大，甚至發(fā)展成為巨大子宮肌瘤[2]。本資料中10例（21.74%）孕前發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤病史，最長(zhǎng)者有7+年，定期復(fù)查，均有增大趨勢(shì)，但未采取有效措施，最后發(fā)展成較大子宮肌瘤。肌瘤在孕期還可以發(fā)生各種退行性變，如玻璃樣變性及囊性變等，本文中46例子宮肌瘤患者有16例發(fā)生變性，發(fā)生率為34.78%。因此對(duì)于孕前發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，如果肌瘤比較大或增大趨勢(shì)比較明顯，應(yīng)盡量在孕前手術(shù)剔除或其它治療縮小后再懷孕，一旦發(fā)展成為巨大子宮肌瘤，其變性發(fā)生概率大，甚至有發(fā)生惡變可能。妊娠期子宮肌瘤的存在，特別是黏膜下肌瘤，可造成不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)等。肌瘤也常引起胎位異常、胎膜早破、胎盤早剝等，如本文中胎位異常發(fā)生率高達(dá)26.08%。當(dāng)評(píng)估胎位異?；蜃訉m肌瘤可能阻礙胎先露下降，影響子宮收縮，發(fā)生滯產(chǎn)、產(chǎn)后胎盤滯留、產(chǎn)后出血，還可能因不能控制的產(chǎn)后出血而被迫切除子宮，風(fēng)險(xiǎn)較大。我們均采取選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)。但剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮肌瘤尤其是子宮體部肌瘤仍可影響子宮收縮力，對(duì)術(shù)中出血、術(shù)后出血及新生兒預(yù)后也有一定的影響。本文提示子宮肌瘤合并妊娠產(chǎn)婦剖宮術(shù)中平均出血量、產(chǎn)后出血率，輸血率，新生兒窒息率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)是可行的目前妊娠合并肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)是否行子宮肌瘤剔除術(shù)存在廣泛的爭(zhēng)議。尤其是巨大子宮肌瘤，使子宮動(dòng)、靜脈的血管走形發(fā)生增粗、移位，輸尿管受壓或移位，靜脈腎盂造影見(jiàn)輸尿管受壓，腎盂輕度變形[3]，此類手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，要求手術(shù)者具有良好的手術(shù)基本功和盆腔解剖基礎(chǔ)知識(shí)。筆者發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)比單純剖宮產(chǎn)組，手術(shù)時(shí)間增加，出血量有明顯增加，術(shù)前、術(shù)后Hb差值大，術(shù)后住院天數(shù)增加，但沒(méi)有增加術(shù)后產(chǎn)褥病率。除特殊部位的肌瘤外，手術(shù)難度亦無(wú)明顯增加。本文1例肌瘤因巨大且位于宮頸處，剔除后無(wú)法保留子宮而行子宮全切術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)如未行子宮肌瘤剔除，則肌瘤多會(huì)影響子宮復(fù)舊，增加產(chǎn)后大出血和感染機(jī)會(huì)，且給患者留下一定的心理負(fù)擔(dān)，甚至使患者經(jīng)受二次手術(shù)痛苦[4]。因此盡量在剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)將肌瘤剔除干凈。而對(duì)于有嚴(yán)重并發(fā)癥或部位特殊、血運(yùn)豐富、術(shù)野不清難以操作者,可暫不行剔除術(shù),以免帶來(lái)嚴(yán)重后果。但必須與孕婦及家屬告知，肌瘤存在可能影響子宮收縮，發(fā)生產(chǎn)后大出血，甚至需再次手術(shù)切除子宮可能的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3肌瘤剔除術(shù)的注意點(diǎn)術(shù)前做好輸血準(zhǔn)備，開(kāi)始肌瘤剔除術(shù)前,宮體局部注射或靜脈滴注催產(chǎn)素，確保子宮收縮狀況良好；在肌瘤核剔除前予切斷縫扎肌瘤部位周圍的怒張大血管,可以減少操作過(guò)程中的失血；在切開(kāi)肌瘤包膜時(shí),留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后的漿膜化用；剝離瘤體時(shí),要找對(duì)瘤體與包膜間的層次,以減少剝離過(guò)程中的出血；對(duì)包膜部位和肌瘤的營(yíng)養(yǎng)血管以及出血點(diǎn)進(jìn)行逐個(gè)鉗夾止血；當(dāng)整個(gè)肌瘤被核出后,在肌層縫合之前,可先采用可吸收的細(xì)線對(duì)出血的血管進(jìn)行單獨(dú)縫扎止血。宮頸肌瘤手術(shù)盡量恢復(fù)正常的盆腔解剖結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生術(shù)后宮頸管粘連。術(shù)中始終注意雙側(cè)輸尿管移位走行[4]。術(shù)后除了要密切注意產(chǎn)婦陰道出血、腹痛、體溫變化等情況外,及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮縮差和產(chǎn)后出血征兆,加強(qiáng)宮縮劑及廣譜抗生素的應(yīng)用，以防止瘤窩出血和感染。

4　參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2100.

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[3]周琦,趙友萍,熊曉燕.手術(shù)治療特殊位置巨大子宮肌瘤3例[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2008,24(3):187-188.

[4] 喬福元.妊娠期子宮肌瘤的處理[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17 (3):179．

（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-07-31）

作者單位：311800諸暨市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科