李清平　吳紅利

不同麻醉方式對(duì)老年人全髖置換術(shù)后下呼吸道感染的影響

李清平吳紅利

【摘要】目的探討氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻與硬膜外阻滯+復(fù)合全麻兩種不同麻醉方式對(duì)老年人全髖置換術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的影響。 方法選擇年齡≥65歲的全髖置換術(shù)患者56例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻組（對(duì)照組）34例，硬膜外阻滯+復(fù)合全麻組（阻滯組）22例。分別于術(shù)前（T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢即刻（T3）和術(shù)后1d（T4）、7d（T5）用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定血清T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后7d的下呼吸道感染發(fā)生率。 結(jié)果兩組T1時(shí)點(diǎn)的CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；阻滯組T2、T3時(shí)點(diǎn)的CD3+[（60.7±3.7）%、（58.9±3.1）%]、CD4+[（37.5±5.0）%、（36.3±3.8）%]細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組T4、T5時(shí)點(diǎn)的CD3+[（59.7±3.4）%、（61.4±4.3）%]、CD4+[（36.6± 4.2）%、（37.6±4.9）%]細(xì)胞水平之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后7d內(nèi)，對(duì)照組有2例（5.88%）發(fā)生下呼吸道感染，阻滯組未發(fā)生。 結(jié)論采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻可以改善老年患者圍術(shù)期的免疫抑制狀態(tài)，有利于降低其術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的危險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】不同麻醉方式術(shù)后下呼吸道感染全髖置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨骨折以及諸多髖關(guān)節(jié)疾患的常用方法。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，該項(xiàng)技術(shù)逐漸成熟完善，但由于手術(shù)患者多為老年人，術(shù)后下呼吸道感染一直是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此如何防治老年患者術(shù)后下呼吸道感染已成為臨床上重要的課題。本研究通過觀察不同麻醉方式對(duì)老年患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染的影響，以探索更適合老年患者的麻醉方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選擇我院2011-03—2013-06擇期行全髖置換手術(shù)的56例老年股骨頸骨骨折患者，均無嚴(yán)重的心血管與呼吸系統(tǒng)疾患，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為硬膜外阻滯+復(fù)合全麻組（阻滯組）與氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻組（對(duì)照組）。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體重、手術(shù)時(shí)間及出血量等方面之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

1.2麻醉方法患者入手術(shù)室后開放外周靜脈，接心電監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)檢測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度與呼末二氧化碳分壓，完成右頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管，測(cè)量中心靜脈壓和動(dòng)脈壓。硬膜外穿刺置管間隙為L(zhǎng)1～ L2，全麻誘導(dǎo)前硬膜外注射1%利多卡因3～4m以確定導(dǎo)管在硬膜外腔。兩組全麻誘導(dǎo)均采用咪唑安定0.08mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、依托咪酯0.25mg/kg和維庫(kù)溴銨0.15mg/kg依次靜脈注射，完成給氧去氮后氣管插管，機(jī)械通氣，通氣模式為間歇正壓通氣，具體參數(shù)為：潮氣量（VT）8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min。全麻維持用丙泊酚40～50μg/（kg·min）及瑞芬太尼 0.1～ 0.25μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵入，間斷追加維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛，每次2mg。阻滯組術(shù)中每間隔1h追加5ml 0.375%鹽酸布比卡因注射液。

1.3觀察指標(biāo)

表1　兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、體重、手術(shù)時(shí)間及出血量的比較

1.3.1T淋巴細(xì)胞亞群分別于術(shù)前（T1）、術(shù)中（T2）、術(shù)畢即刻（T3）和術(shù)后1d（T4）、7d（T5）采靜脈血3ml，肝素抗凝，采用FACS-420型流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）。

1.3.2術(shù)后感染發(fā)生率記錄術(shù)后7d發(fā)生下呼吸道感染的病例數(shù)并計(jì)算感染發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用方差分析，不同時(shí)點(diǎn)間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較見表2。

表2　兩組各時(shí)點(diǎn)T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（%）

由表2可見，兩組T1時(shí)CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與T1比較，阻滯組T3時(shí)的CD3+、CD4+細(xì)胞水平有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；對(duì)照組T2、T3時(shí)的CD3+、CD4+細(xì)胞水平均顯著降低（均P＜0.05）。同時(shí)，阻滯組T2、T3時(shí)的CD3+、CD4+細(xì)胞水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組各時(shí)點(diǎn)的CD8+細(xì)胞水平無明顯變化（均P＞0.05）。2.2兩組術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率的比較術(shù)后7d對(duì)照組有2例并發(fā)下呼吸道感染，感染發(fā)生率為5.88%，阻滯組術(shù)后未發(fā)生下呼吸道感染。

3　討論

髖關(guān)節(jié)作為人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，極易受累或發(fā)生損傷，尤其是老年人常伴有骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生股骨頸骨折和股骨頭壞死。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折和股骨頭壞死等疾病的重要手段[1]，能有效緩解髖關(guān)節(jié)終末期疾病，提高患者生活質(zhì)量[2]。

患者術(shù)后發(fā)生感染與圍術(shù)期免疫抑制有密切關(guān)系。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要參與者與執(zhí)行者，不同亞群T淋巴細(xì)胞數(shù)量和功能異?？梢詫?dǎo)致細(xì)胞免疫功能紊亂。因此，觀察外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平是評(píng)估機(jī)體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)的重要手段。我們對(duì)56例行全髖置換術(shù)的患者采用不同麻醉方式，檢測(cè)其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，結(jié)果顯示：兩組患者麻醉后的CD3+、CD4+水平均較麻醉前低，說明手術(shù)與麻醉可促使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素分泌水平增高，從而抑制免疫功能[3]。阻滯組T2、T3等時(shí)點(diǎn)的CD3+、CD4+水平均高于對(duì)照組，說明硬膜外阻滯能有效改善細(xì)胞免疫，減輕圍術(shù)期免疫抑制。因?yàn)閲g(shù)期鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛越充分，患者的應(yīng)激反應(yīng)越輕，能量消耗少，對(duì)免疫功能的抑制也越小[3]。而硬膜外阻滯能有效阻斷疼痛傳導(dǎo)通路，即可緩解機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致的免疫抑制。本研究中對(duì)照組有2例發(fā)生術(shù)后下呼吸道感染，而阻滯組沒有發(fā)生，說明術(shù)后感染與免疫抑制的程度有一定的關(guān)系，但還需要有大樣本的臨床研究來證實(shí)。此外，全麻結(jié)束后，患者受麻醉藥物的影響并未消除，氣道分泌物較多，清醒后咳嗽、咳痰無力，保護(hù)性反射還不足，易引起吸入性肺炎。而硬膜外阻滯可以減少術(shù)中異丙酚與瑞芬太尼的使用量，促進(jìn)藥物消除代謝，患者自主呼吸恢復(fù)迅速，易蘇醒，有利于早期拔管，從而減少患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)[4-5]。有研究顯示，有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣與術(shù)后下呼吸道感染具有很強(qiáng)的相關(guān)性[6]。本研究中所有參與者均注意做到無菌、規(guī)范、熟練操作，盡可能避免上述危險(xiǎn)因素對(duì)研究結(jié)果的干擾。

總之，手術(shù)與麻醉發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致患者圍術(shù)期免疫抑制，而硬膜外阻滯在一定程度上可以減輕細(xì)胞免疫抑制的程度，且可早期拔管，有利于降低術(shù)后下呼吸道感染發(fā)生率。

4　參考文獻(xiàn)

[1]Ghanem E,Ketonis C,Restrepo C,et al.Periprosthetic infection:where do we standwith regard to Gram stain[J].Acta Orthop, 2009,80(1):37-40.

[2]Urquhart D M,Hanna F S,Brennan S L,et al.Incidence and risk factors for deep surgical site infection after primary total hip arthroplasty:a systematic review[J].J Arthroplasty,2010,25(8): 1216-1222.el-e3.

[3]李清平,王忠岳.連續(xù)硬膜外麻醉與連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)機(jī)體免疫反應(yīng)的影響[J].中醫(yī)正骨,2008,20(12):54.

[4] 張燕,劉歡歡,楊平山.老年患者全身麻醉腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9):1813-1814.

[5]Kerendi F,Halkos M E,Puskas J D,et al.Impact of off-pump coronary artery bypass graft surgery on postoperative pulmonary complications in patients with chronic lung disease[J].Ann Thorac Surg,2011,91(1):8-15.

[6] 楊紅暉,姚小紅,黃秀良.全麻氣管插管術(shù)后患者肺部感染的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(21):2868-2869.

（本文編輯：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-25）

作者單位：316000舟山市中醫(yī)骨傷聯(lián)合醫(yī)院麻醉科

通信作者：李清平，E-mail:2006liqp@163.com

Impact of different anesthesia approaches on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

LI Qingping,WU Hongli.Department of Anesthesiology,Zhoushan TCM&Orthopedics Hospital,Zhoushan 316000,

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different anesthesia approached on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty.MethodsFifty six patients aged 65 years who underwent total hip arthroplasty were randomly assigned to receive intratracheal general anesthesia(control group,n=34)or general anesthesia combined with epiduralblock(combination group,n=22).The venous blood samples were taken before(T1)operation,during operation(T2)and immediately(T3),24h(T4)and 7d(T5)after operation.The subset ofTlymphocytes(CD3+,CD4+,CD8+)were measured with flow cytometry,and the incidence of postoperative lower respiratory tract infections within 7 days was documented.Results There was no significant difference in subsets of T lymphocyte(CD3+,CD4+,CD8+)at T1between two groups.The serum levels of CD3+[(60.7±3.7)%,(58.9±3.1)%],CD4+[(37.5±5.0)%,(36.3±3.8)%]Tlymphocyte were higher in combination group than those in controlgroup at T2and T3(P＜0.01);however,there was no significant difference at T4and T5between two groups(P＞0.05).Two patients in control group were complicated with lower respiratory tract infections within 7 d after operation with a infection rate of 5.88%,while no patients had infection in combination group.ConclusionThe general anesthesia combined with epidural block may improve the perioperative immune status with a reduced risk ofpostoperative lower respiratory tracts infections.

【Key words】Anesthesia approachPostoperative lower respiratory tracts infectionTotal hip arthroplasty