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        不同降壓水平對高血壓患者眼鼻相關微創(chuàng)術后認知功能的影響

        2014-04-13 05:37:44葉文煉姜婉娜金約西
        中國臨床保健雜志 2014年4期
        關鍵詞:控制性艾司硝酸甘油

        葉文煉,姜婉娜,金約西

        (溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院麻醉科,溫州325000)

        眼鼻相關微創(chuàng)術因其創(chuàng)傷小、效果好,近年來在臨床上逐漸得到開展。術中為保證視野清晰,常通過控制性降壓來減少出血[1]。而高血壓患者由于其血管彈性降低以及術前降壓藥物的應用,更不能耐受控制性降壓引起的血壓劇烈波動,從而影響其認知功能。本研究對不同降壓水平下高血壓患者術野清晰度及術后認知功能進行了觀察,以期為臨床提供借鑒。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 選擇我院2011年12月至2013年5月擇期行眼鼻相關微創(chuàng)手術(均為雙側淚囊開窗引流術)的高血壓患者60例,年齡50~70歲,體質量45~75 kg。所有患者均經過內科系統治療,基礎血壓(BP)≤140/90 mm Hg,ASAⅠ-Ⅱ級,術前抗高血壓藥物用至麻醉前當天。隨機分為3組,每組20例。3組患者術前檢查均無明顯心腦血管、肝、腎等靶器官功能損害,無凝血功能障礙,組間患者年齡、性別、體質量比較均差異無統計學意義。排除:術前MMSE評分<24分;患有中樞神經系統或心理疾病,以及服用相關藥物者;有嚴重的視力或聽力障礙,文盲,以及無法完成認知功能測試者。

        1.2 麻醉和監(jiān)測 入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(EKG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)、雙頻腦電指數監(jiān)測(BIS)。丙泊酚血漿靶控濃度為 3.0 ~3.5 μg/mL,瑞芬太尼血漿靶控濃度為 3.5 ~4.0 μg/L,維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導,氣管插管后機械控制呼吸,并予以導尿。根據PetCO235~45 mm Hg調整呼吸頻率和潮氣量。術中吸入七氟醚2%~3%復合異丙酚、瑞芬太尼靶控輸注,維持BIS值40~50。

        1.3 降壓方法 3組均以微量泵輸注硝酸甘油和艾司洛爾,根據血壓調整輸注速度,使3組患者的MAP分別維持在50~60 mm Hg、60 ~70 mm Hg、70~80 mm Hg。待手術主要步驟完成后,停用硝酸甘油和艾司洛爾。術中根據出血量和尿量適當輸血補液,以維持體液出入平衡。

        1.4 觀察指標 分別記錄3組患者的手術時間,并進行Fromme術野質量評分[2]。而認知功能的測試采用MMSE檢測法,分別于術前1 d,術后1 d、3 d、5 d觀察患者精神狀態(tài)。從定向力、回憶、語言和記憶力等方面進行評估[3]。

        1.5 統計學處理 數據用SPSS16.0軟件包進行處理,計量資料組間比較采用單因素方差分析,組內比較采用重復測量方差分析。

        2 結果

        三組患者的手術時間、Fromme術野質量評分比較見表1。術后第1天三組患者的MMSE評分與術前基礎值比較差異有統計學意義(P<0.05),并且C組較 A、B兩組也呈現明顯的下降趨勢(P<0.05),而術后第3、5 天逐漸恢復(P >0.05),見表2。

        表1 三組患者手術時間、Fromme評分比較(±s)

        注:與 A組比較,aP<0.05

        組別 例數 手術時間(min)Fromme評分(分)A 20 77.8 ±10.2 3.05 ±0.76 B 20 65.2 ±10.6a 2.05 ±0.51a C 20 59.0 ±8.2a 1.75 ±0.55a

        表2 三組患者MMSE評分比較(±s,分)

        表2 三組患者MMSE評分比較(±s,分)

        注:與術前1 d比較,aP<0.05;與 C 組相比,bP<0.05

        組別 例數 術前1d 術后1d 術后3d 術后5d A 20 28.3 ±0.8 26.6 ±1.5ab 27.6 ±1.1 28.4 ±0.9 B 20 28.6 ±0.9 26.1 ±1.4ab27.2 ±1.1 28.6 ±1.0 C 20 28.5 ±0.9 24.8 ±1.7a 27.0 ±1.7 28.2 ±1.2

        3 討論

        眼鼻相關微創(chuàng)外科術中配合使用控制性降壓是非常有必要的,同時也是保證手術順利進行和避免或減少并發(fā)癥的一個重要舉措[4-5],控制性降壓最大的顧慮之一是腦血液供應不足和腦缺氧所造成的危害。當血壓低于腦的自主調節(jié)范圍時,會發(fā)生腦灌注減少,大腦皮層血流量降低,可致腦功能抑制,使皮層對信息的認識、加工、整合等過程發(fā)生障礙,導致認識反應和處理能力降低即認知功能的下降。Roman[6]認為低血壓和低灌注會導致海馬、前腦室白質及基地神經節(jié)損害,是發(fā)生術后認知功能障礙的主要原因之一。以往研究認為常溫控制性降壓的MAP最低安全界限為 50~55 mm Hg[7],在麻醉中由于麻藥有降低腦代謝率和腦保護的作用,安全低限可能會更低[8]。但由于高血壓患者耐受劇烈血壓下降的能力相對較差,血壓過低更可能導致腦等重要臟器血流減少而影響其功能。

        在本研究中,采用硝酸甘油復合艾司洛爾進行控制性降壓,因為許多相關研究表明術中兩者復合實施控制性降壓,降壓平穩(wěn)的同時心肌氧耗也明顯減少,尤其適用于高血壓患者[9-10]。本研究結果顯示,A組與B、C兩組在Fromme術野質量評分和手術時間方面都存在著差異有統計學意義(P<0.05),說明硝酸甘油聯合艾司洛爾控制性降壓麻醉可以有效減少手術出血量,使手術視野清晰,縮短手術時間[11]。而B組比較C組,有術野出血增多、手術時間延長的趨勢,可對手術操作影響不大。而此前有研究顯示術中MAP降低會增加術后認知功能障礙的發(fā)生率,特別是在高血壓患者中[12]。而本試驗的MMSE評分結果也可在一定程度上證明這一點,A、B、C三組術后第1天的評分較術前基礎值均有下降,C組與A、B兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。推測其原因,可能是控制性降壓引起術中低血壓,導致腦供血不足,能引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質合成異常、神經遞質改變、膽堿能受體缺失、腦白質損害和神經元缺陷等[13-14]。三組術后第3天的MMSE評分基本恢復,提示大多數POCD是一過性認知功能減低,短期內認知功能會逐漸恢復到術前水平[15],是一種可逆性、功能性腦血管障礙,腦部多不遺留器質性改變,在本研究條件下可能與術前嚴格篩選病例,控制性降壓幅度適中,降壓時間不長有關。

        綜上所述,控制性降壓影響高血壓患者術后認知功能以近期為主,且與降壓程度相關,同時考慮到手術操作,MAP應控制在60~70 mm Hg為宜。

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