曹莉,袁良津,陳祚勝,施雪英,謝丹丹,王雷,江偉,劉玉玲
(安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院神經內科,安慶246003)
經顱磁刺激(TMS)是Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種皮層刺激方法,重復經顱磁刺激(rTMS)是在TMS基礎上發(fā)展起來的新的神經電生理技術,無創(chuàng)傷,具有易操作、安全無痛等優(yōu)點。目前已廣泛應用于各類腦損傷的基礎研究以及臨床治療。rTMS對腦卒中患者運動功能康復作用的研究較少。本研究觀察腦梗死患者在常規(guī)治療的基礎上,加用rTMS治療后肢體功能恢復的情況。
1.1 研究對象 2013年5~9月我科收治的60例急性腦梗死患者。將患者分為3組,低頻刺激組(A組)20例,年齡46 ~73 歲,平均(65.8 ±6.3)歲;高頻刺激組(B組)20例,年齡 55~72歲,平均(63.5 ±7.5)歲;對照組20例,年齡51 ~75歲,平均(63.5±7.5)歲。三組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P >0.05)。
1.2 入選標準 (1)年齡為18~75歲,均符合第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[1],并經頭顱CT或MRI證實為腦卒中,過去無腦卒中發(fā)作或發(fā)作后未留下后遺癥;(2)生命體征穩(wěn)定,意識清晰,無認知功能障礙,能夠配合檢查和治療;(3)發(fā)病1周以內。
1.3 排除標準 (1)既往有癲癇病史或發(fā)病后有癲癇發(fā)作;(2)存在嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病及血液疾病,惡性腫瘤及嚴重營養(yǎng)不良,孕婦及哺乳期婦女;(3)體內有支架、心臟起搏器植入。
1.4 治療方法 三組患者均予以腦梗死常規(guī)藥物治療及康復治療。rTMS治療:選用MagVenture R30型磁刺激儀,8字型線圈,最大刺激強度4 T。高頻rTMS組:線圈水平放置于病灶側第一軀體皮質運動區(qū)處,刺激強度為 100%MT,刺激頻率為 5 Hz,1次/d,每次刺激30序列,每序列80次脈沖。低頻rTMS組:線圈水平放置于病灶對側第一軀體皮質運動區(qū)處,刺激強度為100%MT,刺激頻率為 l Hz,1次/d,每次刺激30序列,每序列60次脈沖。
1.5 判斷標準 治療前及治療后10 d,分別采用簡式Fugl-Meyer評分(FMA)評定患者肢體運動功能。同時檢測各組病變側腦區(qū)運動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期及波幅。
1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計,同組治療前后比較采用配對設計t檢驗,組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗。
治療后,三組FMA評分均有明顯的提高(P<0.05),低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05),低頻刺激組和高頻刺激組相比,F(xiàn)MA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但低頻刺激組MEP潛伏期較高頻刺激組縮短(P<0.05)、波幅峰值高于高頻刺激組(P<0.05),見表1。
治療過程中,沒有患者因不良反應而退出實驗。其中高頻組發(fā)生頭皮輕微發(fā)麻1例,治療第2天出現(xiàn),未經處理后癥狀自行消失。
表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)
表1 治療前后FMA評分、MEP潛伏期、波幅比較(±s)
注:與治療前比較,aP<0.05;與對照組比較,bP<0.05;與高頻刺激組比較,cP<0.05
組別 例數(shù)FMA MEP潛伏期(ms)MEP波幅(mV)治療前 治療后對照組 20 32.70 ±1.05 35.80 ±1.03 25.23 ±0.09 23.70 ±0治療前 治療后 治療前 治療后.67 6.82 ±0.01 7.30 ±0.16低頻組 20 33.40 ±0.96 39.80 ±1.13ab 25.28 ±0.09 21.10 ±0.87ac 6.80 ±0.01 9.60 ±0.05ac高頻組 20 33.10 ±1.37 39.70 ±0.94ab 25.30 ±0.06 22.70 ±0.48a 6.82 ±0.01 8.46 ±0.07a
有研究表明,rTMS作用于健側大腦半球,使大腦皮質脊髓的興奮性降低;作用于患側半球,大腦皮質脊髓的興奮性升高[2]。rTMS除了能改變皮層興奮性外還引起局部腦血流量的增加,有利于神經細胞生長,形成新的樹突和軸突[3]。另外rTMS治療能上調腦梗死區(qū)周圍皮質腦源性神經生長因子表達,改善神經突觸效能,通過抑制單胺類神經遞質過量釋放,減輕單胺類神經遞質對神經細胞元的毒性作用,從而保護腦組織,減輕因短暫腦缺血發(fā)作而誘導的遲發(fā)性神經元死亡[4]。還有研究發(fā)現(xiàn),rTMS能促進腦梗死患者神經元修復,有助于受損神經功能恢復[5-6]。
在本研究中,三組患者治療后FMA評分較治療前均有明顯的提高,其中低頻組及高頻組FMA評分明顯高于對照組(P<0.05),低頻組和高頻組間比較差異無統(tǒng)計學意義。三組磁刺激運動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期、波幅觀察,僅低頻健側治療組治療10 d后,MEP潛伏期縮短、波幅增加,與治療前相比以及組間相比,有統(tǒng)計學意義。本研究證實無論是低頻或高頻,均對肢體運動功能障礙的康復有效。對于是低頻還是高頻治療更有效果,還在研究和爭論中。多數(shù)研究認為,低頻刺激較高頻刺激更有效。Khedr等[7]的研究結果顯示,rTMS治療5 d,隨訪3個月后患者敲擊鍵盤及手握力的各項評分較前都有明顯改善,并且l Hz的rTMS治療效果優(yōu)于3 Hz的rTMS治療。Emara等[8]研究證實5Hz的高頻刺激對腦梗死后偏癱患者的康復有益。在本研究中觀察到低頻刺激健側、高頻刺激病變側,治療10 d療效無明顯差別,但MEP潛伏期及波幅低頻組較高頻組、對照組確有改善。我們認為,低頻刺激有可能比高頻刺激更有利于康復,與低頻刺激除了降低健側半球的興奮性,同時增加患側半球的興奮性有關,而高頻治療僅增加患側半球的皮質興奮性。目前我們得出的rTMS 1Hz、5Hz治療后FMA評分相當,可能因觀察時間較短,尚需在腦梗死患者遠期的預后研究中做進一步的觀察比較。
目前對于rTMS副作用報道少見,但值得重視的是高頻刺激有可能誘發(fā)癲癇,但刺激頻率一般大于 10 Hz。Rossini[9]綜述了數(shù)千例 rTMS 治療的病例誘發(fā)癲癰發(fā)作的不足10例,本實驗未見一例癲癇發(fā)作,僅高頻刺激一例出現(xiàn)一過性頭皮發(fā)麻,我們認為rTMS相對安全,但尚需擴大樣本量進一步觀察,目前建議治療時,對曾有癲癇發(fā)作或有癲癇家族史的患者應嚴格把握適應證。
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