王金生 徐俊峰

三種根管預(yù)備方式對根管充填封閉性的影響

王金生 徐俊峰

目的 比較機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種根管預(yù)備方式對根管充填封閉性的影響。方法將45例患者，共56顆患牙（148個根管）隨機分為A、B、C 3組，每組15例，分別應(yīng)用機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper、手用不銹鋼K銼3種方式進(jìn)行根管預(yù)備后，常規(guī)進(jìn)行冷牙膠側(cè)壓充填，應(yīng)用錐體束CT（CBCT）觀察3種根管預(yù)備方式對患牙根管充填后封閉情況的影響。結(jié)果所有患牙根管治療均順利進(jìn)行，A組恰填率最高，B組、C組其次；在恰填根管中，A組根管密合程度最優(yōu)。結(jié)論機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼根管成形效果最好，根管充填質(zhì)量高，根管充填材料封閉性最優(yōu)，較少出現(xiàn)臺階、根管偏移情況，其余兩組效果不如機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper，其中手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper次之，而手用不銹鋼K銼較差。

根管預(yù)備 ProtaperCBCT

根管治療目前被認(rèn)為是治療牙髓炎、根尖周炎的最徹底、最完善的手段。隨著國內(nèi)外學(xué)者對生物力學(xué)、材料學(xué)等領(lǐng)域的開拓，根管治療在治療方式、材料等方面均有了很大的突破。筆者研究了臨床上3種常用的根管預(yù)備方式對根管充填材料封閉效果的影響，旨在提高根管治療的質(zhì)量，為臨床應(yīng)用提供佐證。

錐體束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是一種用于測量骨小梁細(xì)微結(jié)構(gòu)的高分辨率數(shù)字影像，具有精確且快速的特點。1996年CBCT作為一種三維成像工具首次應(yīng)用于牙體牙髓病的臨床實踐中[1-2]，其可以分別從冠狀面、橫軸面、矢狀面3個面的掃描圖像重建物體的三維結(jié)構(gòu)，克服了二維圖像中相鄰解剖結(jié)構(gòu)干擾的問題，筆者應(yīng)用其對不同根管預(yù)備方式進(jìn)行的根管充填進(jìn)行評價，為牙髓根尖病的診療提供了更客觀、更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-12—2013-12蘭溪市人民醫(yī)院口腔科門診就診、需行根管治療的患者45例，共56顆患牙（148個根管）。其中男24例、共28顆患牙，女21例、共28顆患牙，年齡19～69歲，平均（45.4±0.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為牙髓炎或根尖周炎的患牙；（2）有治療保留價值的畸形錯位牙；（3）為修復(fù)提供條件而需要根管治療的患牙；（4）根尖孔已發(fā)育完全且根管通暢的患牙；（5）無明顯牙根內(nèi)、外吸收及牙根折的患牙；（6）患者知情同意，愿意配合治療。

1.2 方法 根據(jù)前述納入標(biāo)準(zhǔn)選擇適宜的病例，常規(guī)詢問病史、口腔檢查、拍攝X線片，作出初步診斷。將45例患者按照隨機數(shù)字表法分為3組，A組、B組和C組。A組15例，20顆患牙（54個根管）；B組15例，18顆患牙（46個根管）；C組15例，18顆患牙（48個根管）。3組患牙常規(guī)去腐開髓，必要時予2.00%鹽酸阿替卡因局部浸潤或下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉，完整揭除髓室頂，建立根管直線通路，以8號不銹鋼K銼或10號不銹鋼K銼初步疏通根管，最終以15號不銹鋼K銼通暢根管。應(yīng)用Raypex5根管測量儀（德國VDW公司產(chǎn)品）進(jìn)行根管工作長度確定，必要時可輔以X線插針片等影像學(xué)手段。

1.2.1 根管預(yù)備 （1）A組使用機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)銼Protaper預(yù)備根管。應(yīng)用X-smart根管馬達(dá)（中國Densply公司產(chǎn)品），設(shè)定如下：轉(zhuǎn)速為250r/min，扭矩設(shè)定為SX銼及S1銼，3.0 Ncm；S2銼，1.0 Ncm；F1銼，1.6 Ncm；F2銼及F3銼，2.0 Ncm。在15號不銹鋼K銼通暢根管的前提下以SX銼或GG慢鉆敞開根管口，再逐次用S1銼、S2銼、F1銼、F2銼，冠向下法根管預(yù)備到工作長度。在根管預(yù)備過程中均使用EDTA凝膠（美國PULPDENT公司產(chǎn)品）作為根管潤滑劑，每次更換器械前后均用3.00%次氯酸鈉和0.90%氯化鈉注射液各3ml交替沖洗根管，最后記錄各根管工作長度，吸潮紙尖干燥根管備用。若根尖孔較大者，則可預(yù)備至F3銼，并以不銹鋼K銼進(jìn)行根尖孔封閉性的測試。（2）B組使用手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper冠向下法預(yù)備根管，銼針應(yīng)用及潤滑劑應(yīng)用、根管沖洗等同A組。（3）C組使用不銹鋼K銼（瑞士Demsply公司產(chǎn)品）采用逐步后退法進(jìn)行根管預(yù)備，潤滑劑及根管的沖洗同A組。

1.2.2 根管充填 3組在根管預(yù)備成形后結(jié)合氫氧化鈣糊劑Multi-Cal（美國PULPDENT公司產(chǎn)品）消毒根管，1周后進(jìn)行冷側(cè)壓法充填，應(yīng)用不同錐度牙根管塞尖與AH Plus根管充填材料（美國PULPDENT公司產(chǎn)品）進(jìn)行根管充填。以上治療步驟均由研究者本人完成。3組患牙根管充填完畢后，拍攝術(shù)后CBCT評估根管充填材料封閉性。

1.3 療效評定 所有受試者根管治療后均通過CBCT三維重建影像，觀察患牙根管充填后的封閉情況，統(tǒng)計恰充、超充及欠充根管的數(shù)目，以根管充填物距根尖孔距離＞2mm者為欠充；根管充填物距根尖孔距離＜2mm為恰充；根管充填超出根尖孔為超充。同時判斷根管充填的密合程度，以根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無間隙為優(yōu)良；根管充填不均勻，或根尖1/3有≤2個間隙為尚可；根管充填不均勻，側(cè)壁和根尖部有明顯間隙為欠佳。并通過CBCT觀察根管有無偏移、臺階存在，有無遺漏根管等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者根管治療療效評定 A組54個根管中，恰充50個（92.59%）；超充3個（5.56%）；欠充1個（1.85%）；B組46個根管中，恰充39個（84.78%）；超充4個（8.70%）；欠充3個（6.52%）；C組48個根管中，恰充37個（77.08%）；超充7個（14.58%）；欠充4個（8.33%）。A、B組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.057，P=0.061）；A、C組間和B、C組間比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.089、7.123，P=0.024、0.041）。

2.2 各組患者根管充填封閉性評定 本研究從根管充填情況和根充密合程度2個方面來反應(yīng)封閉性效果。A組50個恰充根管中，評定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)46個（92.00%），評定為尚可的根管數(shù)4個（8.00%），無根管充填質(zhì)量欠佳。B組39個恰填根管中，評定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)33個（84.62%），評定為尚可的根管數(shù)6個（15.38%）；無根管充填質(zhì)量欠佳。C組37個恰填根管中，評定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)31個（83.78%），被評定為尚可的根管數(shù)2個（5.41%）,此外，C組中4個根管（10.81%）出現(xiàn)根管偏移現(xiàn)象。另外在應(yīng)用CBCT對根管治療進(jìn)行評定時，僅在C組發(fā)現(xiàn)2例根管遺漏病例，其余兩組均未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。

2.3 典型病例CBCT三維分析

例1（A組）：女，39歲。主訴：左側(cè)下后牙咬物不適數(shù)日。口腔檢查：左下頜第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面充填物，叩診（+），牙髓活力（-）。CBCT圖像顯示左下頜第二磨牙為C形根管，根尖周至根中區(qū)有明顯低密度影（見圖1A），診斷為根尖周炎。經(jīng)常規(guī)機用Protaper根管預(yù)備后行冷牙膠+AHPLUS充填。3個月后CBCT的影像表現(xiàn)見圖1B。

例2（C組）：男，26歲。主訴：根管治療后仍感不適3個月?？谇粰z查：右下頜第一磨牙咬合面白色充填物，叩診（±），牙髓活力（-），對右下頜第一磨牙進(jìn)行常規(guī)根管治療后的CBCT評估根尖密閉性時，發(fā)現(xiàn)右下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰存在遺漏根管（見圖2A），在CBCT指導(dǎo)下再行根管治療，使充填較嚴(yán)密（見圖2B）。

3 討論

對于牙髓與根尖周炎癥，目前根管治療是最為有效的治療方式，只有完善的根管預(yù)備與嚴(yán)密的根管充填，牙髓壞死或根尖周病變才可能獲得良好的預(yù)后。根管預(yù)備的目的是去除根管內(nèi)病原刺激物，將根管準(zhǔn)備至便于嚴(yán)密根管充填的形狀。因此對于成功的根管治療，根管預(yù)備是至關(guān)重要的。隨著口腔生物學(xué)、口腔材料學(xué)近些年日新月異的發(fā)展，根管治療中根管預(yù)備的鎳鈦器械逐漸取代了不銹鋼器械，提高了根管預(yù)備的效率[3]。

本研究結(jié)果表明，機用Protaper鎳鈦器械比手用Protaper鎳鈦器械及不銹鋼K銼表現(xiàn)更優(yōu)越的切削能力和根管成形能力，機用Protaper鎳鈦器械能更好地維持根管的走向和彎曲度，極少發(fā)生根管偏移等并發(fā)癥，所完成的根管恰填率與根管嚴(yán)密程度明顯優(yōu)于其他兩組。其原因可能在于機用Protaper銼可以確保按照一定的速率與扭矩進(jìn)行根管的制備，使根尖孔均勻的擴大，而手用Protaper銼在操作中不可避免地存在速度、力量與方向不協(xié)調(diào)的情況，可能導(dǎo)致根尖孔擴大不均勻。本研究觀測結(jié)果與Peters等[4]研究的結(jié)果一致。

本研究中通過CBCT對封閉性的評估分析，在C組（K銼組）中發(fā)現(xiàn)了根管偏移現(xiàn)象。一般而言，根管的彎曲度越大，發(fā)生偏移的可能性越大，偏移的程度越嚴(yán)重[5]。除此之外，根管偏移還受根管預(yù)備器械的類型、橫斷面及尖端設(shè)計、合金的物理性質(zhì)等影響。不銹鋼K銼是臨床上使用最為廣泛的ISO標(biāo)準(zhǔn)根管預(yù)備器械，有著較強的牙本質(zhì)切削能力，工作端的螺旋切嵴有切割作用。螺旋切嵴與器械長軸所成的角為切割角。K銼號越大，切割角越小，其螺紋越密，切割效率越高。在現(xiàn)階段，K銼逐漸被認(rèn)為主要適用于直根管和輕度彎曲的根管預(yù)備，而對于中重度彎曲的根管，因K銼缺乏柔韌性，逐漸顯現(xiàn)出不足。K銼對于彎曲根管的凸壁常因過度切削，使根管彎曲處有變直的趨勢，導(dǎo)致根尖孔偏移，甚至根管側(cè)穿。李勇剛等[6]報道，手用K型銼預(yù)備根管后容易造成根管偏移、根管內(nèi)臺階及根尖孔敞開等并發(fā)癥。也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，切削性尖端比無切削能力的引導(dǎo)性尖端更易產(chǎn)生根尖偏移[7-8]。Protaper采用引導(dǎo)性尖端設(shè)計，刃部全長均有連續(xù)變化的螺矩和螺旋仰角，有利于牙本質(zhì)碎屑的切削與排出。這可能是無論是機用或手用Protaper銼在控制根管偏移及擴大成形根管方面均優(yōu)于普通不銹鋼K銼的原因。

綜上所述，機用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼在根管成形方面較手用鎳鈦旋轉(zhuǎn)Protaper銼及不銹鋼K銼更具有優(yōu)越性，較少出現(xiàn)臺階、根管偏移情況，而且根管充填材料封閉性最優(yōu)。由于本文研究觀察時間尚短，在今后的工作中將繼續(xù)隨訪觀察，了解牙髓與根尖周病變的遠(yuǎn)期療效，為臨床應(yīng)用提供更加充分的佐證。

圖1 例1左下頜第二磨牙C形根管治療前后對照[A：根尖周至根中區(qū)有明顯低密度影（箭頭所示）；B：經(jīng)根管嚴(yán)密充填后，根尖周病變的范圍明顯減?。^所示）]

圖2 例2右下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰遺漏根管治療前后對照（A：遠(yuǎn)頰遺漏根管；B：遺漏根管充填后）

[1]Scarfe W C,Levin M D,Gane D,et al．Use of cone beam computed tomography in endodontics[J]．Int J Dent,2009,9(1):1-21．

[2]Lofthag-Hansen S,Huumonen S,Grondahl K,et al．Limited conebeam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology[J]．Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2007,103(1):114-119．

[3]Thompson S A．An overview of nickel-titanium alloys used in dentistry[J]．Int Endod J,2000,33(4):297-310．

[4]Peters O A,Peters C I,Scho nenberger K,et al．Pro Taper rotary root canal preparation:assessment of torque and force in relation to canal anatomy[J]．Int Endod J,2003,36(2):93-99．

[5]Peters O A．Current challenges and concepts in the preparation of root canal systems:a review[J]．J Endod,2004,30(8):559-567．

[6]李勇剛,林媛,沙鑫家,等．兩種K型銼預(yù)備彎曲人工根管效果的比較[J]．牙體牙髓牙周病學(xué)雜志,2003,13(2):85-87．

[7]Griffiths I T,Bryant S T,Dummer P M．Canal shapes produced sequentially during instrumentation with Quantec LX rotary nickel-titanium instruments:a study in simulated canals[J]．Int Endod J,2000,33(4):346-354．

[8]Griffiths I T,Chassot A L,Nascimento M F,et al．Canal shapes produced sequentially during instrumentation with Quantec SC rotary nickel-titanium instruments:a study in simulated canals[J]．Int Endod J,2001,34(2):107-112．

Comparison of three root canal preparation methods in root canal filling

ObjectiveTo compare the efficacy of three root canal preparation methods in root canal filling．MethodsForty five patients(56 teeth and 148 root canals)were randomly assigned to receive root canal preparation with rotary nickel titanium Protaper(group A,n=15),hand used nickel titanium Protaper(group B,n=15),or stainless steel K file(group C,n=15),then root canal filling was finished with gutta pertscha．The impaction on root canal filling in the apical 3mm-5mm was observed with CBCT．ResultsAll root canal treatments were carried out smoothly．Group A had the highest exactly filling rate,followed by groups B and C and group A also had the highest close contact．ConclusionRotary nickel titanium Protaper is best in root canal shaping and root canal filling close contact,less likely steps and root canal offsets,followed by hand used nickel titanium Protaper and stainless steel K file．

Root canal Preparation Protaper CBCT

2014-06-11）

（本文編輯：胥昀）

321100 蘭溪市人民醫(yī)院口腔科（王金生）；浙江省立同德醫(yī)院口腔科（徐俊峰）