陳剛 楊克冰 呂伯東 黃曉軍 馬寅鋒 朱錚

●臨床研究

選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療早泄的臨床研究

陳剛 楊克冰 呂伯東 黃曉軍 馬寅鋒 朱錚

目的 觀察選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療早泄（PE）的臨床療效。方法選擇2009-01—2013-01本院收治的PE患者240例，隨機(jī)分為兩組，觀察組120例采用選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)+口服鹽酸舍曲林治療，對照組120例采用口服鹽酸舍曲林治療。記錄患者治療前后陰道內(nèi)射精潛伏期（IELT）和CIPE-5評分。結(jié)果觀察組治療后IELT值由（0．98±0．32）min提高到（6．15± 0．26）min，CIPE-5評分由（9．33±2．59）分提高到（21．26±2．66）分，均明顯優(yōu)于對照組（均P＜0．05）。觀察組患者的總有效率為85．0%，對照組總有效率為75．8%，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0．05）。兩組均無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)是治療PE的一種安全、有效、方便的方法。

選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù) 早泄 療效

早泄（premature ejaculation，PE）是常見的男性性功能障礙，發(fā)病率約為35.0%～50.0%[1]。目前PE的治療方法有心理治療、行為治療、抗抑郁藥物治療以及手術(shù)治療等。心理治療療效常不確切，傳統(tǒng)的性行為治療曾被認(rèn)為是治療PE的有效方法之一，文獻(xiàn)報道療效為60.0%～90.0%[2]，但此法需要女方長期密切合作，操作相對繁瑣，不易為患者接受。而藥物治療通常有頭暈、頭痛、困倦、性欲下降等不良反應(yīng)[3]，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）早期療效顯著[4]，后期效果則不肯定，而且長期用藥者不良反應(yīng)大，患者難以耐受和堅持[5]。近年來研究表明，PE患者的陰莖生物感覺閾值比正常人明顯降低，特別是陰莖頭的感覺比正常人過于靈敏。我院自2009-01—2013-01采用選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合口服藥物治療PE患者，并與單純使用藥物者進(jìn)行了比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將在本院泌尿外科就診的240例PE患者以數(shù)字隨機(jī)方法分為兩組，其中觀察組（采用選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)+口服鹽酸舍曲林治療）120例，年齡23～40歲，平均（31.2±8.3）歲；對照組（采用口服鹽酸舍曲林治療）120例，年齡22～40歲，平均（30.5±8.9）歲，兩組患者年齡分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。所有患者均簽署研究知情同意書，且未同時參加其他臨床研究。

1.2 診斷和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國際性醫(yī)學(xué)會以及美國精神病協(xié)會頒布的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊Ⅳ-正文修訂版》（DSM-Ⅳ-TR）對于PE的定義及分類[6-7]，擬定PE診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)或反復(fù)在很小的性刺激下，在插入前、插入時或插入后不久就射精，比本人的愿望提前，醫(yī)生判斷時應(yīng)考慮影響性興奮持續(xù)時間的各種因素，如年齡、新的性伴侶、新的環(huán)境和近期的性交頻率；（2）PE明顯引起本人痛苦和人際關(guān)系（伴侶之間）緊張；（3）PE不是由某種精神活性物質(zhì)的戒斷（例如鴉片戒斷等）所引起的。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）自首次性生活開始陰道內(nèi)射精潛伏期（intravaginal ejaculation latency time，IELT）一直＜2 min；（2）陰莖在陰道內(nèi)連續(xù)抽動次數(shù)＜20次即射精；（3）性伴侶滿意率＜50.0%；（4）有固定性伴侶，規(guī)律性生活1年以上；（5）患者年齡≤45歲；（6）口服藥物治療效果不明顯，或者不能長期堅持服藥以及停藥后復(fù)發(fā)拒絕再次服藥者；（7）手術(shù)意愿強(qiáng)烈且心理素質(zhì)穩(wěn)定者；（8）陰莖頭涂抹2.0%利多卡因或者戴避孕套能明顯延長射精時間；（9）通過控制射精訓(xùn)練后，仍無法控制射精。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）病程＜1年；（2）年齡＞45歲；（3）伴有勃起功能障礙、前列腺炎等可能導(dǎo)致PE者；（4）未經(jīng)過控制射精訓(xùn)練治療；（5）伴有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)疾病等全身性疾病不能耐受手術(shù)者；（6）患精神病或心理素質(zhì)不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 術(shù)野常規(guī)消毒，陰莖根部局部浸潤麻醉，取陰莖冠狀溝下1.5cm處環(huán)形切口，依次切開皮膚，分離陰莖Colle筋膜及Buck筋膜，在Buck筋膜與白膜間分離暴露陰莖背神經(jīng)及腹側(cè)的尿道海綿體神經(jīng)。充分、輕柔的向冠狀溝處游離，在保留正中、左、右兩側(cè)3支主干神經(jīng)的前提下，選擇性切斷神經(jīng)分支，仔細(xì)止血后，用5-0可吸收線依次縫合陰莖Colle筋膜及Buck筋膜，并縫合皮膚后以無菌敷料妥善包扎。手術(shù)時間30～50min，術(shù)中注意輕柔游離陰莖背神經(jīng)，減少術(shù)中神經(jīng)碾挫，充分向冠狀溝處游離后，再行離斷；并注意保護(hù)與陰莖背神經(jīng)伴行的動脈，避免術(shù)中出血及術(shù)后血腫形成，再牢固縫合Colle筋膜及Buck筋膜，預(yù)防術(shù)后勃起功能減退的發(fā)生。術(shù)后口服抗勃起藥物戊酸雌二醇片1周，預(yù)防夜間勃起引起疼痛及出血。術(shù)后口服廣譜抗生素3～5d，口服鹽酸舍曲林（商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）50mg，1次/d，療程4周。

1.3.2 對照組 患者予口服鹽酸舍曲林50mg，1次/d，療程4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效指標(biāo) 記錄兩組患者治療前后的中國PE問卷調(diào)查表（CIPE-5）評分和IELT，CIPE-5評分見表1。CIPE-5評分：＞13分為輕度PE，10～13分為中度PE，5～9分為重度PE。療效判斷設(shè)定：治療后IELT＞5min設(shè)定為顯效；治療后IELT 3～5min為好轉(zhuǎn)；治療后IELT＜3min為無效。有效=顯效+好轉(zhuǎn)，總有效率=（顯效患者數(shù)+好轉(zhuǎn)患者數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

表1 中國PE問卷調(diào)查表（CIPE-5）

1.4.2 安全性指標(biāo) 患者治療前后分別進(jìn)行血、尿常規(guī)及心、肝、腎功能檢查，記錄手術(shù)并發(fā)癥及藥物反應(yīng)情況。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后IELT和CIPE-5比較 觀察組治療后IELT值由（0.98±0.32）min提高到（6.15±0.26）min，對照組治療后IELT由（1.06±0.29）min提高到（5.01± 0.31）min，兩組患者IELT均顯著提高，但觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

觀察組治療后CIPE-5評分由（9.33±2.59）分提高到（21.26±2.66）分，對照組治療后CIPE-5由（9.41±2.16）分提高到（19.12±2.83）分，兩組患者CIPE-5評分均顯著提高，但觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者療效比較 觀察組治療后顯效75例，好轉(zhuǎn)27例，總有效率85.0%；對照組治療后顯效61例，好轉(zhuǎn)30例，總有效率75.8%，觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者安全性指標(biāo)比較 本研究中患者肝腎功能、血壓及心電圖均無異常。觀察組3例患者在手術(shù)后出現(xiàn)不同程度的陰莖水腫，1周后癥狀消失，無手術(shù)切口感染、裂開、血腫等并發(fā)癥，觀察組服藥無嚴(yán)重不良反應(yīng)；對照組4例患者服藥后出現(xiàn)惡心，1例患者出現(xiàn)腹瀉，1周后癥狀均消失，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

PE的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，當(dāng)今的許多研究主要集中在心理性和器質(zhì)性因素兩者的綜合作用上，但目前仍然沒有一個理論能被廣泛接受，普遍認(rèn)為持續(xù)存在的心理性因素可能加重潛在的器質(zhì)性因素而導(dǎo)致PE。國內(nèi)外研究證明PE的主要原因是陰莖頭的超敏反應(yīng)和射精中樞的過度興奮。近來研究表明，PE患者的陰莖頭生物感覺閾值比健康對照組顯著降低，陰莖頭刺激誘發(fā)的體感誘發(fā)電位潛伏期時間比健康對照組顯著縮短，而且這種變化可以通過局部使用治療PE的藥物SS霜（主要包含高麗參、蟾酥和肉桂等傳統(tǒng)藥物）而逆轉(zhuǎn)，因而提出PE的原因可能與陰莖感覺閾值降低和神經(jīng)興奮性增高密切相關(guān)[8]。Xin等[9]的研究結(jié)果表明，PE患者存在著神經(jīng)器質(zhì)性病變，即陰莖頭感覺神經(jīng)興奮性增高，使射精閾值降低，射精潛伏期變短而引起PE。

陰莖皮膚、包皮、陰莖頭部的感覺主要由陰莖背神經(jīng)支配，因此，采用陰莖背側(cè)感覺神經(jīng)末梢部分切斷術(shù)，能減少傳入陰莖背神經(jīng)的神經(jīng)沖動“量”，使陰莖頭的感覺遲鈍，延長患者陰莖頭感覺誘發(fā)電位潛伏期，降低陰莖頭感覺誘發(fā)電位振幅，從而降低陰莖頭的敏感性，提高射精刺激閾值，延長射精潛伏期，提高原發(fā)性PE患者，尤其是陰莖頭敏感患者的性生活質(zhì)量。

SSRI類藥物被發(fā)現(xiàn)有延遲射精的作用以來，在PE的臨床治療中被廣泛應(yīng)用，效果評估較好[10]。鹽酸舍曲林是一種新型的SSRI類藥物，可以顯著延長PE患者的射精潛伏期，改善其性功能評分[11]，因此本研究對照組選擇口服鹽酸舍曲林治療。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的IELT、CIPE-5改善情況明顯優(yōu)于對照組，顯示了選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)在治療PE中的優(yōu)勢。通過對本組患者治療的分析，筆者認(rèn)為實(shí)施本手術(shù)時應(yīng)注意以下幾個方面：（1）陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)的療效與手術(shù)中切斷陰莖背神經(jīng)分支的數(shù)量有關(guān)[12]，采用陰莖環(huán)形切口可以盡量避免陰莖背神經(jīng)小分支遺漏；陰莖背動脈一般分布于陰莖背部兩側(cè)，一般為2支，陰莖背深靜脈位于陰莖背部正中，一般情況下這些血管都會與陰莖背神經(jīng)伴行，但陰莖背部血管變異較多，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)游離，避免遺漏；充分游離需切斷的背神經(jīng)分支，且每支切除長度約1cm，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會。（2）過多切斷陰莖背神經(jīng)分支可能增加并發(fā)癥，如陰莖麻木、勃起功能障礙等[12]，本組手術(shù)一般切斷5～7個分支，術(shù)后無陰莖麻木、勃起功能障礙發(fā)生。（3）間斷縫合筋膜層時不可過密，否則容易形成陰莖頭嵌頓，造成血供障礙。（4）術(shù)后切口環(huán)形加壓包扎，防止水腫。（5）術(shù)后口服抗勃起藥物戊酸雌二醇3mg，每晚1次，共7d。（6）納入患者必須滿足手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前和患者充分溝通，說明手術(shù)的解剖基礎(chǔ)，同時告知患者PE病因比較復(fù)雜，術(shù)后效果可能不一，并可能出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如陰莖頭感覺障礙，進(jìn)而影響射精性快感等，對有其他系統(tǒng)性疾病或心理障礙的患者均不宜采用此手術(shù)治療，以減少臨床糾紛。

綜上所述，選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療PE是一種安全、有效、簡便的方法，尤其適用于治療不伴有勃起功能障礙的PE患者。但本研究尚缺乏對遠(yuǎn)期療效的觀察，今后尚需長期隨訪，以推動射精生理和PE的研究與治療。

[1]郭應(yīng)祿,胡禮泉．男科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:719．

[2]Jannini E A,Simonelli C,Lenzi A．Sexological approach to ejaculatory dysfunction[J]．Int J Androl,2002,25(6):317-323．

[3]Arafa M,Shamloul R．A randomized study examining the effect of 3 SSRI on premature ejaculation using a validated questionnaire [J]．Ther Clin Risk Manag,2007,3(4):527-531．

[4]Shabsigh R,Patrick D L,Rowland D L,et al．Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation:results from phase III trials with dapoxetine[J]．BJU Int, 2008,102(7):824-828．

[5]Waldinger M D．Premature ejaculation:Definition and drug treatment[J]．Drugs,2007,67(4):547-568．

[6]Althof S E,Abdo C H,Dean J,et al．International society for Sexual Medicine's guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation[J]．J Sex Med,2010,7(9):2947-2969．

[7]中國性學(xué)會性醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會男科學(xué)組．早泄診斷治療指南[J]．中華男科學(xué)雜志,2011,17(11):1043-1049．

[8]劉繼紅,熊承良．性功能障礙學(xué)[M]．北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2004: 223．

[9]Xin Z C,Chung W S,Choi Y D,et al．Penile sensitivity in patients with primary premature ejaculation[J]．J Urol,1996,156(3):979-981．

[10]Wang W F,Chang L,Minhas S,et al．Selective serotonin reuptakeinhibitors in the treatment of premature ejaculation[J]．Chin Med J (Engl),2007,120(11):1000-1006．

[11]周酉楓,李恭會．左洛復(fù)治療早泄的臨床隨機(jī)對照研究[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(6):1069-1071．

[12]羅康平,王國良,唐文豪,等．陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)治療早泄[J]．中國男科學(xué)雜志,2007,21(6):51-53．

Selective penile dorsal nerve neurotomy for patients with premature ejaculation

Objective To evaluate the efficacy and safety of selective penile dorsal nerve neurotomy in treatment of premature ejaculation．MethodsTwo hundred and forty patients with premature ejaculation admitted from January 2009 to January 2013 were randomly assigned to two groups:120 patients were treated with selective penile dorsal nerve neurotomy,in addition to oral sertraline hydrochloride (observation group)and 120 patients were treated with oral sertraline hydrochloride tablets only(control group)．Intravaginal ejaculation latency time(IELT)and Chinese index of sexual function for premature ejaculation-5(CIPE-5)of all cases were recorded before and after the treatment．ResultsIELE in observation group was increased from(0．98±0．32)min before treatment to(6．15±0．26)min after treatment and CIPE-5 scores were increased from(9．33±2．59) to(21．26±2．66),both indexes were better than those in control group (P＜0．05)．The overall effective rate of observation group was higher than that of control group(85．0%vs 75．8%,P＜0．05)．There were no severe complications in two groups．ConclusionSelective penile dorsal nerve neurotomy is a safe,effective and feasible treatment for patients with premature ejaculation．

Selected penile dorsal nerve neurotomy Premature ejaculation Effect

2014-02-18）

（本文編輯：胥昀）

浙江省教育廳科研項目資助（Y201017048）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科（浙江省中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)學(xué)科，浙江省中西醫(yī)結(jié)合男科重點(diǎn)實(shí)驗室）

楊克冰，E-mail：ykbofhz@126.com