龔海英 朱恒泉 楊匯 李琴 朱映紅

二維灰階血流成像對(duì)老年人頸內(nèi)動(dòng)脈中-重度狹窄的診斷價(jià)值評(píng)估

龔海英 朱恒泉 楊匯 李琴 朱映紅

目的 評(píng)價(jià)二維灰階血流成像（BFI）診斷老年人頸內(nèi)動(dòng)脈中-重度狹窄的臨床價(jià)值。方法 采用BFI和彩色多普勒超聲成像（CDFI）分別測(cè)量老年人頸內(nèi)動(dòng)脈。觀察組24例，對(duì)照組30例，以數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄頸內(nèi)動(dòng)脈直徑、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果 （1）觀察組24例患者頸內(nèi)動(dòng)脈BFI診斷結(jié)果為：正常6例，狹窄＜50%3例，狹窄50%～69%30例，狹窄70%～99%9例；CDFI診斷結(jié)果為正常6例，狹窄＜50%11例，狹窄50%～69%25例，狹窄70%～99%6例。（2）BFI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況的診斷與DSA診斷結(jié)果一致性較高（Kappa=0．962，P＜0．01）。（3）當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄為50%～69%時(shí)，BFI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)高于CDFI與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)（Z=2．169，P＜0．05）。結(jié)論 BFI能準(zhǔn)確診斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度，與DSA診斷之間的一致性較高，適用于對(duì)介入檢查耐受性低的老年人群。

二維灰階超聲成像 頸內(nèi)動(dòng)脈 數(shù)字減影血管造影 臨床價(jià)值

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄和閉塞是常見(jiàn)的老年性疾病之一。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是造成頸動(dòng)脈狹窄，引起缺血性腦血管病或斑塊脫落導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞的主要原因之一[1]。有研究顯示，60歲以上人群中0.5%存在頸動(dòng)脈狹窄[2]。本研究利用超聲診斷技術(shù)對(duì)走形于頸部表淺的顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈全面觀察，進(jìn)行狹窄程度分級(jí)判斷，以期為老年腦血管病患者在行無(wú)創(chuàng)傷性檢查時(shí)提供更多的臨床診斷信息。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-10—2012-12在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的老年患者24例（觀察組），其中男20例，女4例；年齡66～94（71±8）歲；高血壓5例，糖尿病7例；臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作10例（41.7%），卒中8例（33.0%），反復(fù)眩暈6例（25.0%）。并選擇同期在我院其他科室住院的老年患者30例作為對(duì)照組，其中男25例，女5例；年齡67～89（73±7）歲；高血壓6例，糖尿病4例；臨床診斷為胃潰瘍10例（33.3%），骨質(zhì)疏松10例（33.3%），腰椎間盤(pán)突出10例（33.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在65周歲及以上者；排除雙側(cè)頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病者；經(jīng)CT血管成像證實(shí)無(wú)明顯顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變者。兩組性別、年齡、糖尿病、高血壓構(gòu)成等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有顱內(nèi)血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；既往曾行頸部血管手術(shù)者；因外傷導(dǎo)致的腦部疾病者；不能耐受超聲檢查者。

1.2 方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定老年患者的顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。儀器為美國(guó)通用公司GE-730型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～9MHz，θ≤60。儀器設(shè)定參數(shù)后儲(chǔ)存?；颊卟扇⊙雠P位，探頭置于頸部，探查一側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)頭略偏向?qū)?cè)。二維超聲顯示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。斑塊評(píng)估：用二維灰階血流成像（BFI）和彩色多普勒超聲成像（CDFI）測(cè)量直徑狹窄率；記錄頸內(nèi)動(dòng)脈峰值流速（PSVICA）、頸內(nèi)動(dòng)脈舒張期末流速（EDVICA），計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比值（PSVICA/PSVCCA）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）頸動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：＜50%輕度狹窄，50%～69%中度狹窄，70%～99%重度狹窄。（2）BFI對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度判斷的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[5]：①頸動(dòng)脈狹窄＜50%，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：PSVICA＜125cm/s,EDVICA＜40cm/s，PSVICA/PSVCCA＜2.0；②頸動(dòng)脈狹窄50%～69%，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：125cm/s≤PSVICA＜230cm/s,40cm/s≤EDVICA＜100cm/s,2.0≤PSVICA/PSVCCA＜4.0；③頸動(dòng)脈狹窄70%～99%，頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：PSVICA≥230cm/s，EDVICA≥100cm/s,PSVICA/PSVCCA≥4.0。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性比較采用Kappa一致性檢驗(yàn)，相關(guān)系數(shù)之間的比較采用Z檢驗(yàn)。Kappa值≥0.75時(shí)，表示兩者一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75時(shí)，表示一致性一般，Kappa值＜0.4時(shí)，表示一致性較差[6]。

2 結(jié)果

2.1 CDFI與BFI對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷情況見(jiàn)表1。

表1 CDFI與BFI對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷情況的一致性比較（條）

由表1可見(jiàn)，觀察組24例共計(jì)48條頸內(nèi)動(dòng)脈管。CDFI與BFI的診斷結(jié)果具有一定的一致性，但一致性不高（Kappa=0.732，P＜0.01）。

2.2 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估CDFI、BFI對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值 見(jiàn)表2、3。

表2 BFI與DSA對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷情況的一致性比較（條）

表3 CDFI與DSA對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷情況的一致性比較（條）

由表2、3可見(jiàn)，BFI與DSA的診斷結(jié)果一致性較高（Kappa=0.962，P＜0.01），CDFI與DSA的診斷結(jié)果具有一定的一致性，但一致性不高（Kappa=0.695，P＜0.01）。2.3 BFI、CDFI對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈中-重度狹窄診斷與DSA診斷結(jié)果的相關(guān)性 BFI對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄的診斷與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)為r1=0.974（P＜0.01），CDFI與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)為r2=0.941（P＜0.01）；r1高于r2（Z=2.1695，P＜0.05）。BFI對(duì)觀察組頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的診斷與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)為r3=0.973（P＜0.01），CDFI與DSA診斷之間的相關(guān)系數(shù)為r4=0.952（P＜0.01）；r3與r4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.7565，P＞0.05）。

3 討論

DSA為有創(chuàng)性檢查，可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊和（或）血栓脫落、動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥。由于老年患者對(duì)介入性檢查耐受性低，并發(fā)癥多。因此，近年來(lái)發(fā)展迅速的無(wú)創(chuàng)檢查越來(lái)越受到人們的青睞。本研究以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)BFI對(duì)老年患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率，進(jìn)一步為特殊人群的頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)提供診斷依據(jù)。本研究應(yīng)用超聲血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估辦法，以BFI為基礎(chǔ)，依靠灰階血流動(dòng)力學(xué)分析等對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況進(jìn)行評(píng)估，其優(yōu)點(diǎn)在于無(wú)創(chuàng)，簡(jiǎn)單易行，實(shí)時(shí)成像，直觀，重復(fù)性好。主要的血流參數(shù)有：PSVICA,EDVICA、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)心端收縮期峰值流速（PSVDIS）、頸總動(dòng)脈膨大部近心端收縮期峰值流速（PSVCCA）,頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)段、頸總動(dòng)脈膨大部近心端的流速比值（PSVICA/PSVDIS、PSVICA/PSVCCA）。因此自血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估辦法提出以后，國(guó)內(nèi)外眾多機(jī)構(gòu)針對(duì)上述指標(biāo)分別提出了不同的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄采用2006年澳大利亞超聲醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估結(jié)果與DSA一致性最高。BFI對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄判斷與DSA對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄判斷之間的相關(guān)系數(shù)為0.974；CDFI對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄判斷與DSA對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄判斷之間的相關(guān)系數(shù)為0.941。對(duì)頸動(dòng)脈中度狹窄的判斷，BFI與DSA之間的相關(guān)系數(shù)高于CDFI與DSA之間的相關(guān)系數(shù)。

從20世紀(jì)80年代中期至今，國(guó)內(nèi)外眾多血管超聲實(shí)驗(yàn)室及多實(shí)驗(yàn)研究中心分別提出了頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。超聲形態(tài)學(xué)評(píng)估方法能實(shí)現(xiàn)管腔的多切面顯像，并且清晰顯示管壁及管腔內(nèi)斑塊、血栓等異?；芈?，配合彩色血流圖實(shí)時(shí)顯示管腔血流充盈情況。流行病學(xué)調(diào)查顯示20%～30%的腦卒中是由于就動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病變進(jìn)行性發(fā)展所導(dǎo)致[7]。目前臨床治療主要包括藥物治療及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)動(dòng)脈成形術(shù)等介入治療[8-10]。北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)等多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＜50%的患者，可采用非手術(shù)治療;狹窄50%～69%的患者，手術(shù)有一定的療效；狹窄＞70%的患者，手術(shù)療效最佳[11]。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的正確診斷非常重要，直接影響到缺血性腦血管病的處理決策和預(yù)后判斷等。據(jù)報(bào)道[12]，在美國(guó)約80%的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)前診斷僅采用超聲檢測(cè)。

B-Flow技術(shù)能實(shí)現(xiàn)血流和組織同時(shí)成像，提高圖像幀頻及分辨力，快速顯示血流信息和血管壁以及臨近組織的解剖關(guān)系，提高了動(dòng)脈狹窄處管腔測(cè)量的準(zhǔn)確性[13]。本研究雖然規(guī)范了測(cè)量部位的選擇，對(duì)研究者進(jìn)行了系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)，且在同一臺(tái)彩色多普勒超聲診斷儀上可使用同一個(gè)探頭完成，規(guī)范了儀器設(shè)置，但測(cè)量為一次完成，測(cè)量結(jié)果未經(jīng)復(fù)測(cè)，存在一定的主觀誤差，需要在今后的研究中予以校正。另外因入選病例中,DSA檢查頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50%狹窄率形成者僅40條，例數(shù)較少，需要在以后的工作中增加觀察例數(shù)，并且增添對(duì)比項(xiàng)目如梗死病變同側(cè)與對(duì)側(cè)狹窄率的差異性的研究，以期為臨床提供更多有指導(dǎo)意義的研究數(shù)據(jù)。

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Diagnostic value on two-dimensional blood flow imaging for moderate-severe stenosis of internal carotid artery in elderly patients

Objective To evaluate the application of two-dimensional blood flow imaging(2-D BFI)in diagnosis of moderate-severe stenosis of internal carotid artery in elderly patients．Methods The internal carotid artery was examined by 2-D BFI and color Doppler flow imaging(CDFI)in 24 elderly patients and 30 healthy controls．Hemodynamic parameters of internal carotid artery including diameter,peak systolic velocity(PSV),end-diastolic velocity(EDV)were measured．With digital subtraction angiography(DSA)as gold standard the diagnostic value of 2-D BFI and CDFI in diagnosis of internal carotid artery stenosis was evaluated．Results BFI results showed that internal carotid arteries were normal in 6 cases,stenosis＜50%in 3 cases；stenosis 50%～69%in 30 cases and stenosis 70%～99%in 9 cases．CDFI results showed that internal carotid arteries were normal in 6 cases；stenosis＜50%in 11 cases；stenosis 50%～69%in 25 cases and stenosis 70%～99%in 6 cases．The results measured by BFI and DSA were highly consistent with those by DSA(Kappa=0．962,P＜0．01)．When the internal carotid artery stenosis rate was 50%～69%the correlation coefficient between BFI and DSA was higher than that between CDFI and DSA(Z=2．169,P＜0．05)．Conclusion The result of internal carotid artery stenosis measured by BFI is highly consistent with that of DSA,indicating that BFI can be used for elderly patients who are less tolerat for intervention examination．

Two-dimensional blood flow imaging Internal carotid artery Digital subtraction angiography Clinical value

2014-06-23）

（本文編輯：馬雯娜）

義烏市科技局基金項(xiàng)目（12-3-13）作者單位：322000 義烏稠州醫(yī)院超聲科

龔海英，E-mail:1960139040@qq.com