王理偉 陳棟暉

●述 評

從《胰腺癌綜合診治中國專家共識（2014）》發(fā)布看中國胰腺癌的規(guī)范化綜合診治

王理偉 陳棟暉

胰腺癌是全球公認的“癌中之王”，在我國，其發(fā)病呈快速上升趨勢，尤以經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)為高。據(jù)統(tǒng)計，中國胰腺癌患者占世界總數(shù)的15.68%，發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤前十位。目前我國胰腺癌的診治存在醫(yī)療水平參差不齊、早診率低、錯診率高、偏重外科手段、治療水平不均衡不規(guī)范、治療輕循證重經(jīng)驗、綜合治療的實施力度不夠等問題，遠期生存極不理想，迄今仍是臨床難題。

為了進一步規(guī)范胰腺癌診斷和治療，提高多學科綜合診治水平，改善患者生活質量和延長生存時間，2013年初中國臨床腫瘤學會(CSCO)決定委托CSCO胰腺癌專家委員會組織國內胰腺癌專業(yè)領域多學科專家制訂《胰腺癌綜合診治中國專家共識》（以下簡稱《共識》）。歷時一年多，這份《共識》于2014年4月正式在《臨床腫瘤學雜志》發(fā)表，將為中國從事胰腺癌診斷和治療的臨床醫(yī)師提供切實可行的臨床參考。

1 原則：以規(guī)范化治療為出發(fā)點

本次發(fā)布的《共識》是在充分納入最新循證證據(jù)的基礎上，根據(jù)中國臨床現(xiàn)狀達成的專家共識。《共識》的編寫邀請了CSCO胰腺癌專家委員會全體成員及國內胰腺癌專業(yè)領域的專家共同參與，經(jīng)過文獻檢索、分學科撰寫及匯總、專家審稿會議、修改后專家再審、網(wǎng)絡廣泛征求意見后，歷時14個月撰寫而成。

根據(jù)循證證據(jù)的等級以及中國臨床現(xiàn)狀，達成了專家“共識”，推薦等級由強到弱分為4級，依次為A級、B級、C級和D級。此外，《共識》力求簡單實用、科學嚴謹、偏重于臨床實踐，繪制了簡潔明了、操作性強的多學科綜合診治流程圖（見圖1），為臨床工作提供了直觀指導。

胰腺癌診治涉及腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、影像科和病理科等多學科專家?！豆沧R》強調：在胰腺癌診治過程中，應遵循多學科綜合診治的原則，根據(jù)腫瘤的生物學特征、病理類型和臨床分期等，結合體能狀況全面評估，制定科學、合理的診療計劃，應用手術、化療、放療等現(xiàn)有治療手段，以期達到治愈或控制腫瘤，改善生活質量，延長總生存（OS）期的目的。

2 框架：強調胰腺癌的多學科綜合診療

《共識》分為前言、多學科綜合診治的原則與流程、診斷與鑒別診斷、病理類型及分期、治療原則、隨訪、其他說明等七個部分。

在診斷方面，《共識》明確組織病理學和（或）細胞學檢查是確診胰腺癌的唯一依據(jù)和金標準，因此治療團隊應盡可能在制定治療方案前獲得細胞學或組織病理學檢查結果。如臨床無法獲得組織病理學或細胞學依據(jù)，可結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學檢查，由多學科專家討論后慎重作出臨床初步診斷；而討論后仍無法診斷時必須嚴密隨訪復查。

在病理類型方面，《共識》指出起源于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤才適用于本共識。胰腺癌病理類型包括導管腺癌、腺鱗癌、膠樣癌（黏液性非囊性癌）、肝樣腺癌、髓樣癌、印戒細胞癌、未分化癌和未分化癌伴破骨巨細胞樣反應。

在治療方面，胰腺癌主要的治療手段包括外科、內科和放射治療，其他治療手段包括介入治療、姑息治療與營養(yǎng)支持、中醫(yī)藥治療等。《共識》對外科手術治療適應證作了更嚴格的限制，明確了可切除、可能切除及不可切除胰腺癌的判斷標準，積極提倡多學科綜合治療。鑒于與單純手術相比，術后輔助化療具有明確的療效，而術后輔助放療尚存爭議，因而積極推薦術后實施輔助化療。對于不可切除的晚期或轉移性胰腺癌，積極的化學治療有利于減輕癥狀、延長OS和提高生活質量，可根據(jù)患者的體能狀況選擇化療、分子靶向治療、同步放化療或推薦參加臨床試驗。

圖1 胰腺癌多學科綜合診治流程圖

3 內科治療：基于循證證據(jù)的臨床實踐

對于胰腺癌的內科治療，應根據(jù)綜合診治原則，進行多學科討論評估，制定合理的內科治療計劃?！豆沧R》在充分回顧近年的多項大規(guī)模Ⅲ期研究結果的基礎上，不僅認定了傳統(tǒng)藥物如吉西他濱在胰腺癌治療中的基石作用，更重新評估了氟尿嘧啶類藥物在胰腺癌治療中的地位，推薦氟尿嘧啶類[包括替吉奧（S-1）及5-氟尿嘧啶（5-FU）/亞葉酸鈣（LV）]為胰腺癌化療的基本藥物，用于術后輔助治療及晚期一線治療等。S-1是一種新型口服氟尿嘧啶類藥物，能提高對胰腺癌等二氫嘧啶脫氫酶（DPD）高表達腫瘤的療效?！豆沧R》基于多項隨機Ⅲ期研究和薈萃分析結果，以A級證據(jù)推薦術后輔助化療和晚期一線治療藥物。

3.1 輔助治療 CONKO-001研究和ESPAC-01研究分別證實吉西他濱單藥和5-FU/LV可作為胰腺癌術后輔助化療的選擇，之后的ESPAC-3研究再次證實這兩種方案都可延長術后患者生存，且吉西他濱單藥方案的嚴重不良事件發(fā)生率較低。2013年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會報告的JASPAC 01研究，是一項多中心、開放、隨機Ⅲ期研究，旨在比較S-1與吉西他濱用于胰腺癌術后輔助化療的療效和安全性。結果顯示，S-1組的2年OS率顯著高于吉西他濱組（70%對53%，P＜0.0001），死亡風險降低46%[風險比（HR）=0.54]；中位無復發(fā)生存（RFS）期分別為23.2個月和11.2個月（HR= 0.57，P＜0.0001）；且生活質量的改善也較明顯。基于此，《共識》將S-1單藥方案列為輔助化療新選擇。

3.2 晚期一線治療 對于不可切除的局部晚期或轉移性胰腺癌的治療，以往一直應用吉西他濱為基礎的治療，近來幾項研究證實了其他藥物的作用。MPACT研究顯示，吉西他濱聯(lián)合白蛋白結合型紫杉醇較吉西他濱單藥延長中位OS（8.5個月對6.7個月），可作為治療新選擇。Prodige 4-ACCORD 11研究顯示，5-FU/LV聯(lián)合奧沙利鉑和伊立替康方案（FOLFIRINOX）也較吉西他濱單藥延長中位OS（11.1個月對6.8個月），但毒性反應發(fā)生率較高，僅能作為體能狀況良好患者的治療選擇。

2013年《臨床腫瘤學雜志》發(fā)表的GEST研究是一項在日本和中國臺灣進行的隨機Ⅲ期臨床研究，將其隨機分為S-1單藥組、吉西他濱單藥組或S-1聯(lián)合吉西他濱組，旨在探討三者治療的療效和安全性。結果顯示，S-1單藥組的OS（9.7個月對8.8個月，HR=0.96，P＜0.001）和PFS（3.8個月對4.1個月，P=0.02）均非劣效于吉西他濱單藥組，兩組的1年OS率分別為 38.7%和35.4%，證實S-1單藥用于局部晚期或轉移性胰腺癌患者的OS不劣于吉西他濱單藥，可成為晚期胰腺癌一線治療的新選擇。隨后，2013歐洲腫瘤大會（ECCO及ESMO）上，石井（H.Ishii）等報告的一項薈萃分析顯示，S-1聯(lián)合吉西他濱對比吉西他濱顯著延長中位OS，無論是對于所有不可切除患者（10.48個月對8.74個月，P=0.0085）還是局部晚期患者（16.41個月對11.83個月，P=0.022）。基于此，《共識》將S-1單藥和S-1聯(lián)合吉西他濱方案作為晚期胰腺癌一線推薦的選擇之一。

4 小結

此次公布的2014年《共識》對胰腺癌的規(guī)范診治進行了系統(tǒng)整理，尤其是針對胰腺癌的術后輔助治療及晚期胰腺癌的規(guī)范化藥物治療進行了詳細闡述，依據(jù)最新循證依據(jù)，在明確吉西他濱在胰腺癌治療中作用的同時推薦S-1、FOLFIRINOX和白蛋白結合型紫杉醇等新藥物和新方案，將為規(guī)范和提升我國胰腺癌診治水平提供重要指導。

應注意的是，胰腺癌的診治在很多方面仍存在爭議，有待于更多高級別的臨床研究進展，尤其是來自中國患者的研究數(shù)據(jù)，來進一步明確，最終不斷提高我國胰腺癌的診治水平。

（本文摘自《中國醫(yī)學論壇報》2014年6月19日第40卷22期總第1407期）

“第三屆國際肝膽胰外科及微創(chuàng)外科大會”通知

由浙江省人民醫(yī)院和浙江省抗癌協(xié)會共同主辦，《中華醫(yī)學雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國實用外科雜志》、《中國微創(chuàng)外科雜志》、《浙江醫(yī)學》（排名不分先后）編輯部共同協(xié)辦的第三屆國際肝膽胰外科和微創(chuàng)外科大會將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會將邀請美國、日本、新加坡、印度、香港、臺灣和中國大陸著名肝膽胰外科專家、學者、院士就肝膽胰外科發(fā)展的熱點、難點和發(fā)展趨勢進行研討。會議內容：大會學術報告、全國手術視頻總決賽和手術演示。手術演示內容：達芬奇機器人肝膽胰外科手術、腹腔鏡胰十二指腸切除術、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復雜肝膽胰外科手術。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會。

征文要求：肝膽胰外科、微創(chuàng)外科的基礎和臨床研究。形式：手術視屏（光盤，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優(yōu)秀論文或視頻將在會上報告。注冊代表獲國家級繼續(xù)醫(yī)學教育學分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會議聯(lián)系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發(fā)至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網(wǎng)站注冊：www.inthbp.com

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