馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 董偉 葉晶

撐開截骨延長治療脛骨上段內(nèi)翻4例

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 董偉 葉晶

兒童脛骨上端骨骺損傷繼發(fā)近端骨骺發(fā)育異常致脛骨近端內(nèi)翻、脛骨短縮臨床上時有發(fā)現(xiàn)，我們于2009—2012年采用脛骨上段截骨矯形延長治療4例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組4例患者均為女性，年齡16～17歲；脛骨骨骺已完全閉合，均有明確外傷史，其中3例曾行脛骨近端骨骺分離術(shù)，脛骨近端內(nèi)翻15°～19°，無明顯前后成角畸形；脛骨平臺外側(cè)（最長點）測量較健側(cè)短縮2.0～3.8cm，無明顯旋轉(zhuǎn)畸形，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面與脛骨干力線正常。

1.2 手術(shù)方法 本組患者3例全麻、1例硬膜外麻醉，均采用脛骨上段干骺端截骨。麻醉成功后平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記脛骨內(nèi)側(cè)力線的體表位置，用直徑0.8mm克氏針從內(nèi)向外刺入膝關(guān)節(jié)腔定位，于脛骨平臺關(guān)節(jié)面下方1、3cm處鉆孔（與單邊多功能支架1、3孔相對），安裝固定螺釘；在脛骨中段以脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平行線為基準(zhǔn)，在縱向內(nèi)側(cè)標(biāo)記直線上根據(jù)外固定支架的1、5孔位置鉆孔，安裝固定螺釘，完成后再檢查4枚螺釘確保在一條直線上。截骨平面定在脛骨結(jié)節(jié)下緣（確保不損傷髕韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶止點），取前內(nèi)側(cè)切口，縱向切開3cm，剝離骨膜，截骨面與近端關(guān)節(jié)面平衡，2.0mm克氏針鉆孔，骨刀截骨，縫合骨膜，關(guān)閉切口，腓骨小頭部縱向切開3cm，腓骨小頭與脛骨用2枚1.5mm克氏針固定，于干骺線部斜形直接用骨刀截骨，關(guān)閉切口，安裝單邊多功能外固定支架（張家港市悅來醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），支架遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)成直線，近端關(guān)節(jié)調(diào)整至脛骨內(nèi)翻角度后固定。在下脛腓聯(lián)合上方約3cm處用2枚1.5mm克氏針經(jīng)皮固定脛腓骨。

1.3 術(shù)后處理 患者清醒后即開始足踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，手術(shù)前至術(shù)后24h使用抗生素預(yù)防切口感染。術(shù)后第3天開始松開多功能支架近端關(guān)節(jié)，每天大約按2°矯正內(nèi)成角，并適當(dāng)延長支架，在糾正成角過程中為防止撐開延長發(fā)生脛骨力線改變，適當(dāng)將固定夾塊向脛骨靠攏，約9d完成矯正內(nèi)成角，攝X線片檢查糾正情況，確保完全糾正后更換為單邊骨延長支架（江蘇百得醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），脛骨每天延長1mm，分2次進行。延長期間每2周攝X線片1次，停止延長后每月攝X線片1次，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況。撐開延長至30mm時休息3d，再繼續(xù)延長。終止延長長度與健側(cè)相比短縮2mm（兒童發(fā)育過程中，病側(cè)股骨比健側(cè)略長），停止延長后帶架下地部分負(fù)重，約1.5個月骨痂生長明顯后完全負(fù)重，管狀骨形成后支架動力化，管狀骨成熟骨密度正常時拆外固定架（一般在停止延長后7個月）。術(shù)后為預(yù)防釘孔感染，每日清除滲出物，95%乙醇滴釘?shù)?，保持局部干燥，同時注意使單邊骨延長支架組件保持在有效工作位置。

1.4 療效分析 隨訪時對拆架后不少于5個月的患者，根據(jù)Lowa脛骨骨折的療效評價標(biāo)準(zhǔn)[1]進行評分。

2 結(jié)果

本組4例患者全部獲得隨訪，隨訪時間16～36個月，延長長度在開放截骨處為3.3～5.1cm，停止延長后7個月拆除支架，無拆架后骨折發(fā)生；無明顯釘孔感染者；1例脛骨前1/3骨生長不良，為預(yù)防外傷性骨折，予以植骨治療。根據(jù)Lowa脛骨骨折的療效評價標(biāo)準(zhǔn)，膝、踝關(guān)節(jié)評分均在96分以上。1例典型病例治療過程中所攝X線片如圖1-6。

圖2 術(shù)前正位力線改變

圖3 術(shù)后多功能支架固定

圖1 術(shù)前X線正側(cè)位片

圖4 成角糾正后更換為骨延長支架

圖5 延長完成骨痂生長良好

圖6 拆架完成后

3 討論

以前治療脛骨上段內(nèi)翻畸形時，對脛骨短縮往往通過截骨，一次性外翻延長，然后植骨內(nèi)固定，不僅手術(shù)風(fēng)險較大，且很難完全糾正肢體成角畸形和短縮。依據(jù)生物組織在持續(xù)牽引下細(xì)胞能分裂再生的Ilizarov理論[2-3]，我們設(shè)計了將畸形矯正和延長一次完成的手術(shù)方案并且取得成功，體會如下：（1）選擇合適的支架。本組患者脛骨內(nèi)翻成角均在20°以內(nèi)，單邊多功能外固定支架關(guān)節(jié)設(shè)計傾斜角度最大為20°，符合本組患者治療的要求，故在糾正脛骨成角時選用單邊多功能外固定支架。但由于該支架關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，在延長過程中可能發(fā)生成角，所以在延長時改用單邊骨延長支架，確保脛骨力線正常，有效防止成角發(fā)生。（2）手術(shù)操作時必須使4枚螺釘保持在一條直線上，在正位上位2枚螺釘必須與平臺關(guān)節(jié)面平衡，下位2枚螺釘必須與脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平衡，否則術(shù)后可導(dǎo)致畸形，招致手術(shù)失敗。腓骨小頭必須與脛骨固定，否則在糾正脛骨成角和延長過程中會造成上脛腓聯(lián)合失配，誘發(fā)后期疼痛。延長部位遠(yuǎn)端由于脛腓聯(lián)合韌帶和脛腓骨間膜完整，防止脛腓骨遠(yuǎn)端移位能力較強，因此僅用2枚1.5mm克氏針固定即可。（3）為防止延長時發(fā)生截骨端出血，我們將開始延長時間設(shè)在手術(shù)后第3天，此時截骨端出血已全部停止，在骨組織牽開延長時不會發(fā)生出血現(xiàn)象。（4）延長速度以每天1mm，分2次進行為佳，在糾正脛骨成角畸形時張開內(nèi)側(cè)不能過快，否則容易造成骨生長發(fā)育不良（本組有1例發(fā)生此情況，植骨治愈）。本組患者糾正脛骨成角后的延長為所有組織的延長，在持續(xù)牽引下組織的再生持續(xù)進行，每天1mm分2次進行延長可以減少牽拉反應(yīng)，可有效防止延長過快所致的骨不愈合。（5）適時攝X線片復(fù)查，防止異常情況發(fā)生。（6）早期功能鍛煉可以防止肌肉萎縮和保護關(guān)節(jié)功能。（7）注意預(yù)防釘孔感染。由于75%乙醇水分較多，乙醇揮發(fā)后易繼發(fā)感染，而95%乙醇短時濃度較高，開始時雖能凝固細(xì)菌蛋白而降低殺菌效果，但隨著乙醇揮發(fā)，很快達(dá)到有效殺菌濃度，可有效防止感染。本組患者骨延長時間較短，年齡較輕，未發(fā)生嚴(yán)重感染。

[1]蔣協(xié)遠(yuǎn),王大偉．骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社, 2005:271．

[2]Rozbruch S R,Weitzman A M,Watson J T,et al．Simultaneous treatment of tibial bone and soft-tissue defects with the Ilizarov method[J]．J Orthop Trauma,2006,20:197-205．

[3]Kabata T,Tsuchiya H,Sakurakichi K,et al．Reconstruction with distraction osteogenesis for juxta-articular nonunions with bone loss[J]．J Trauma,2005,58:1213-1222．

2014-03-25）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 臺州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科