陳志文 龔麗華 施錚錚 朱華 楊孝軍

宮腔粘連患者宮腔鏡治療的生殖預后分析

陳志文 龔麗華 施錚錚 朱華 楊孝軍

目的 探討宮腔鏡行宮腔粘連分離術(shù)后患者的妊娠結(jié)局及其相關(guān)影響因素。方法 收集近年收治的，因?qū)m腔粘連所致不孕，行宮腔鏡下粘連分離術(shù)68例患者的臨床資料，隨訪患者術(shù)后的妊娠結(jié)局，選擇宮腔粘連性質(zhì)、范圍、程度、術(shù)后月經(jīng)恢復、宮內(nèi)節(jié)育器、人工周期及術(shù)后年限等7個因素進行妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析。結(jié)果 術(shù)后妊娠率為66．2%（45/68），難免流產(chǎn)3例5例次，輸卵管妊娠1例，獲得存活胎兒妊娠41例42例次，獲得存活胎兒的有效妊娠率為61．8%（42/68）。42例次有效妊娠中，1例孕34周早產(chǎn)，5例胎位異常，1例妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥，1例帆狀胎盤伴胎盤粘連，3例先兆流產(chǎn)同時合并胎盤粘連2例，剖宮產(chǎn)率為73．8%（31/42）。統(tǒng)計學分析顯示，獲得存活胎兒的概率與術(shù)后月經(jīng)是否恢復正常、術(shù)后年限直接相關(guān)（均P＜0．05）。結(jié)論 宮腔粘連所致不孕患者行宮腔鏡下粘連分離術(shù)后應著重恢復正常月經(jīng)，并積極爭取術(shù)后1年內(nèi)的最佳時間妊娠，以獲得好的妊娠結(jié)局，術(shù)后妊娠者應視為高危人群。

宮腔粘連 宮腔鏡電切術(shù) 生殖預后

隨著宮腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛應用，因各種原因引起宮腔粘連導致不孕的患者，在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)后宮腔形態(tài)及月經(jīng)問題都得到了很好的改善，但術(shù)后妊娠率仍較低，為50.0%～60.0%[1]，且妊娠后產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率高，獲得存活胎兒的有效妊娠率低，對此，臨床醫(yī)生正在作進一步的研究和探討[2]。本研究針對宮腔鏡治療宮腔粘連術(shù)后的妊娠結(jié)局，及其相關(guān)的影響因素作一分析和探討，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院2008-01—2013-01對68例有生育要求的患者行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，其中62例既往有宮腔手術(shù)操作史，包括自然流產(chǎn)刮宮術(shù)29例，早孕人工流產(chǎn)術(shù)12例，中期妊娠引產(chǎn)術(shù)3例，足月產(chǎn)后刮宮術(shù)2例，人工流產(chǎn)不全清宮術(shù)4例，藥物流產(chǎn)不全清宮術(shù)5例，葡萄胎刮宮術(shù)1例，取環(huán)術(shù)6例，其中15例有多次宮腔手術(shù)操作史。68例宮腔粘連患者中58例出現(xiàn)月經(jīng)改變，其中月經(jīng)過少44例，繼發(fā)閉經(jīng)14例；主訴不孕40例，反復自然流產(chǎn)10例。本組患者術(shù)前均行宮腔鏡與子宮輸卵管造影檢查明確診斷，宮腔粘連為目前已知引起其不孕的單一因素。診斷標準根據(jù)1988年美國生育協(xié)會宮腔粘連評分標準并進行臨床分類[3]。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前檢查同常規(guī)開腹手術(shù)。手術(shù)時采用德國Wolf公司或上海金寶隆公司的連續(xù)灌流宮腔電切鏡和液體膨?qū)m機，以5%葡萄糖、5%甘露醇或0.9%氯化鈉為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力13～15kPa，電切割功率60～100W。手術(shù)前晚放置宮頸海藻擴張棒1枚（濟南鳳星醫(yī)療器械公司生產(chǎn)），或術(shù)前2h陰道置米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）400μg軟化宮頸。依宮腔粘連程度選擇連續(xù)硬膜外或靜脈、全身麻醉。麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，依次以Hegar宮頸擴張棒擴張宮頸至11號，置入宮腔鏡，發(fā)現(xiàn)異常后再進一步觀察局部病變明確診斷。對于膜狀粘連直接在宮腔鏡直視下用微型剪、鉗分離，對于肌性、瘢痕性粘連置入宮腔電切鏡電切割分離，直至宮腔鏡下宮腔形態(tài)、大小恢復正常,宮底部顯露,雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。

1.2.2 預防再粘連措施 術(shù)后予患者抗生素靜脈滴注3～5d，閉經(jīng)和月經(jīng)減少者術(shù)后行雌、孕激素序貫治療3個周期；中、重度粘連者放置宮內(nèi)單環(huán)節(jié)育器，術(shù)后3個月取出。

1.2.3 妊娠結(jié)局評價 術(shù)后獲得存活胎兒妊娠為有效妊娠，未獲得存活胎兒妊娠及術(shù)后仍不孕為無效。

1.2.4 影響粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局的相關(guān)因素分析 選擇患者宮腔粘連性質(zhì)、范圍、程度、術(shù)后月經(jīng)是否恢復正常、是否放置宮內(nèi)節(jié)育器、是否應用人工周期及術(shù)后年限等7個因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。不同情況患者有效妊娠率的比較采用χ2檢驗。對影響有效妊娠的可能因素進行分析，將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量引入行多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局 68例患者中45例共獲得48例次妊娠，5例發(fā)生難免流產(chǎn)（均在妊娠早期），行清宮術(shù)，其中1例術(shù)后再次出現(xiàn)月經(jīng)過少，2例分別于術(shù)后2、3年再次妊娠并獲得存活胎兒。獲得存活胎兒的有效妊娠42例次，其中孕34周早產(chǎn)1例，胎位異常5例，妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥1例，帆狀胎盤伴胎盤粘連1例，先兆流產(chǎn)3例，其中2例合并胎盤粘連。42例次有效妊娠中剖宮產(chǎn)率為73.8%﹙31/42﹚。

2.2 有效妊娠結(jié)局與手術(shù)前后月經(jīng)情況的關(guān)系 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)及相關(guān)綜合治療后，術(shù)前月經(jīng)少于正常的58例患者中29例恢復正常，29例月經(jīng)仍少于正常，但無閉經(jīng)者。41例有效妊娠者中月經(jīng)正常者29例（包括術(shù)前正常6例，術(shù)后正常23例），月經(jīng)少于正常者12例。手術(shù)后月經(jīng)正常者有效妊娠率為74.4%（29/ 39），而月經(jīng)少于正常者有效妊娠率僅為41.4%（12/ 29），兩者的差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.556，P＜0.05），提示術(shù)后月經(jīng)恢復與否與妊娠結(jié)局有明顯關(guān)系。

2.3 術(shù)后時間與妊娠的關(guān)系 本組68例患者粘連分離術(shù)后45例獲得妊娠，妊娠率為66.2%﹙45/68﹚，獲得存活胎兒42例，有效妊娠率為61.8%﹙42/68﹚。妊娠的術(shù)后時限為2～46個月，中位時間8.0個月。粘連分離術(shù)后時間與妊娠的關(guān)系見表1。統(tǒng)計術(shù)后存活胎兒和未存活胎兒的累積妊娠率，發(fā)現(xiàn)獲得存活胎兒的高峰期為術(shù)后1年內(nèi)，有效妊娠率為44.1%（30/68），2年內(nèi)的累積有效妊娠率為52.9%（36/68），見圖1。

2.4 不同粘連情況患者術(shù)后妊娠結(jié)局的比較 見表2。

表1 粘連分離術(shù)后時間與妊娠的關(guān)系（例）

圖1 68例患者粘連分離術(shù)后時間與累積妊娠率的關(guān)系

由表2可見，不同宮腔粘連性質(zhì)和程度患者，妊娠結(jié)局的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而不同粘連范圍者妊娠結(jié)局的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即粘連范圍＜1/3的患者獲得存活胎兒的概率大大增加。

2.5 粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素分析 將有意義的3個變量納入進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)恢復情況、手術(shù)年限與術(shù)后妊娠結(jié)局直接相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表2 不同粘連情況患者術(shù)后妊娠結(jié)局的比較[例（%）]

表3 粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局的多因素分析

3 討論

宮腔粘連是女性不孕中常見的子宮因素，常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂及繼發(fā)性不孕，或反復流產(chǎn)、早產(chǎn)[4]，任何造成子宮內(nèi)膜基底層受損的因素均可導致宮腔粘連[2]。Palter等[5]研究了宮腔粘連的病因，其中各類刮宮術(shù)（D&C）后引起的宮腔粘連占第1位，高達75.0%。本組68例宮腔粘連中62例有宮腔操作史，其中15例存在多次刮宮史，人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)刮宮占73.5%（50/68），產(chǎn)后刮宮占7.4%（5/68），與妊娠相關(guān)者共占88.2%﹙60/68﹚，這與國內(nèi)茹曉莉[6]等報道基本一致。目前宮腔鏡是診治宮腔粘連的首要選擇和金標準[7]，在診斷宮腔粘連的同時，可行鏡下粘連分離術(shù)及輸卵管插管通液，避免盲目分離的弊端。但由于宮腔粘連常使得宮腔變形、狹窄，甚至閉鎖等，粘連分離手術(shù)操作難度大，易發(fā)生子宮穿孔，故建議最好在腹腔鏡或B超監(jiān)視下由經(jīng)驗較豐富的婦科內(nèi)鏡醫(yī)師進行宮腔粘連分離術(shù)。本組患者中尚無子宮穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

據(jù)文獻報道，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后，妊娠率可達50%～61%[1-2]。本組患者術(shù)后妊娠率為66.2%（45/ 68），獲得存活胎兒的有效妊娠率為61.8%﹙42/68﹚。Friedman等[8]認為宮腔粘連患者一旦妊娠均屬高危妊娠，這與宮腔粘連患者的宮腔變形、容積縮小或子宮內(nèi)膜血供不足易導致孕后流產(chǎn)、早產(chǎn)及各種胎盤著床異常等因素有關(guān)。本組42例次獲得存活胎兒的有效妊娠，13例（30.9%）出現(xiàn)產(chǎn)科合并癥，剖宮產(chǎn)率為73.8%（31/42）?？梢?，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)雖可明顯改善不孕患者的生殖預后，但流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤粘連、胎位異常等產(chǎn)科并發(fā)癥增加，剖宮產(chǎn)率亦增高，應視為高危人群。

術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器、應用激素序貫治療是目前臨床較常用的宮腔粘連分離術(shù)后抗粘連方法之一[9]，但其應用時存在一定的并發(fā)癥如感染、子宮穿孔等[10]。本組患者中48例術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，60例術(shù)后應用了人工周期預防粘連再形成，但兩種措施對術(shù)后妊娠率沒有明顯影響﹙均P＞0.05﹚。其中5例放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后3個月出現(xiàn)取環(huán)困難。本組患者的資料顯示宮腔粘連分離術(shù)后2個月即已有人妊娠，術(shù)后6個月內(nèi)妊娠17例，提示術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器可能使患者錯過最佳妊娠時間。

影響粘連分離術(shù)后妊娠結(jié)局的因素眾多。Yu等[11]對85例宮腔粘連患者進行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)恢復情況和術(shù)后粘連再形成是影響術(shù)后妊娠的重要因素，術(shù)后月經(jīng)正常組妊娠率顯著高于閉經(jīng)及月經(jīng)稀少組。Kdous等[12]強調(diào)術(shù)后生育能力的恢復很大程度上取決于術(shù)前粘連的嚴重程度和整個宮腔情況。本研究分析與妊娠結(jié)局相關(guān)的單因素提示宮腔粘連范圍、術(shù)后月經(jīng)情況、術(shù)后年限與妊娠結(jié)局相關(guān)，說明術(shù)前宮腔粘連范圍＜1/3，術(shù)后月經(jīng)恢復正常，是決定術(shù)后生育能力恢復的重要因素，術(shù)后時間同時影響妊娠結(jié)局。而多因素logistic回歸分析提示只有術(shù)后月經(jīng)情況及術(shù)后年限與妊娠結(jié)局直接相關(guān)。我們認為宮腔粘連分離術(shù)后月經(jīng)恢復正常是影響生殖預后的最重要因素，隨著術(shù)后年限延長，獲得存活胎兒的概率呈下降趨勢，這與已有文獻的結(jié)論一致。但本研究未發(fā)現(xiàn)宮腔粘連性質(zhì)、粘連程度、宮內(nèi)節(jié)育器放置、人工周期應用與術(shù)后妊娠結(jié)局有關(guān)，這可能與本研究例數(shù)較少、患者平均年齡小、粘連程度分布不均等因素有關(guān)，有待今后擴大樣本再進一步研究。

總之，提高宮腔粘連分離術(shù)后的月經(jīng)恢復率是提高術(shù)后獲得存活胎兒概率的可行途徑，積極爭取術(shù)后1年內(nèi)妊娠的最佳時間，2年內(nèi)未妊娠者可考慮行體外受精和胚胎移植等輔助生育技術(shù)以改善宮腔粘連分離術(shù)后的妊娠結(jié)局。

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Reproductive outcomes after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions

Objective To evaluate reproductive outcomes after hysteroscopic resection of intrauterine adhesions．Methods The reproductive outcomes of 68 patients with intrauterine adhesions who underwent hysteroscopic adhesiolysis were retrospectively analyzed．The factors related to pregnancy outcome were analyzed,including the type,area,degree of adhesion, postoperative resumption of menstruation,IUD usage,artificial menstrual cycle and follow-up time． Results Forty five pregnancies were achieved in 68 patients(66．2%),including 42 childbirths,5 spontaneous abortions and 1 tubal ectopic pregnancy．Forty two viable infants were delivered in 41 cases(61．8%),including 1 case of premature delivery in 34 pregnancy weeks,5 abnormal fetal position,1 intrahepatic cholestasis,3 threatened abortion accompanied with placenta adhesions;and the rate of cesarean section is 73．8%(31/42)．The pregnancy outcome was associated with resumption of menstruation and postoperative time(P＜0．05)．Conclusion The results suggest that resumption of menstruation and pregnancy within 1 year after hysteroscopic adhesiolysis are important to acquire favorable pregnancy outcome for patients with intrauterine adhesions．

Intrauterine adhesions Hysteroscopic adhesiolysis Reproductive outcome

2014-06-03）

（本文編輯：沈叔洪）

溫州市科技局基金資助項目（Y20140102）

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科（陳志文、龔麗華、施錚錚、朱華）；蘇州大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科（楊孝軍）

楊孝軍，E-mail：16136661@qq.com