華朔軍 傅小君

加壓包扎法治療顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后減壓側(cè)硬膜下積液療效觀察

華朔軍 傅小君

硬膜下積液是顱腦外傷開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率高，治療較為棘手。2012-01—2013-12我院神經(jīng)外科對(duì)顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)硬膜下積液的患者行術(shù)區(qū)骨窗加壓包扎治療，并與常規(guī)治療者進(jìn)行了比較，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后存活患者定期行顱腦CT復(fù)查，當(dāng)硬膜下積液厚度≥1cm時(shí)確診為硬膜下積液，共有60例患者進(jìn)入課題研究。其中車禍傷40例，高處墜落傷14例，鈍器砸傷6例；單側(cè)腦挫裂傷16例，單側(cè)腦挫裂傷合并硬膜下血腫32例，雙側(cè)腦挫裂傷8例，雙側(cè)腦挫裂傷合并同側(cè)或?qū)?cè)硬膜下（外）血腫4例。所有患者均急診行開(kāi)顱去骨瓣加壓術(shù)，行單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)52例，行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)8例。診斷硬膜下積液時(shí)，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）4～7分18例，8～11分31例，12～15分11例。用隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為包扎組和對(duì)照組。包扎組男20例，女9例，年齡18～63（46.5±13.1）歲；GCS評(píng)分4～15（8.4±2.7）分。對(duì)照組男22例，女9例，年齡19～65（46.6±14.2）歲；GCS評(píng)分4～15（8.6±2.6）分。兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本方案由慈溪市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均知情同意。

1.2 治療方法 包扎組：使用醫(yī)用彈力繃帶沿骨窗范圍包扎覆蓋全部骨窗面,根據(jù)骨窗壓力變化，視具體情況調(diào)節(jié)繃帶彈力大小及骨窗所墊襯紗布厚度，對(duì)骨窗面產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膲毫?，以不出現(xiàn)頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀及減壓側(cè)軟組織外突為度，同時(shí)進(jìn)行碳酸酐酶抑制劑醋氮酰胺抑制腦脊液分泌、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善腦循環(huán)及高壓氧增加腦組織供氧等常規(guī)治療。對(duì)照組不予加壓包扎，僅行常規(guī)治療。

1.3 結(jié)果判定 治療1～4周每周定期復(fù)查顱腦CT，當(dāng)CT提示硬膜下積液厚度≤0.5cm時(shí)認(rèn)為有效；治療4周后，CT檢查提示硬膜下積液厚度＞0.5cm，認(rèn)為治療無(wú)效；在治療過(guò)程中當(dāng)CT提示硬膜下積液厚度≥2cm時(shí)認(rèn)為積液量增加，采取頭皮積液腔穿刺抽吸或深靜脈穿刺針經(jīng)皮穿刺積液腔后置管持續(xù)引流等外科干預(yù)措施。并在4周后，再次對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 包扎組患者中有效25例（25/29），對(duì)照組患者中有效12例（19/31），治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（χ2=4.757，P＜0.05）。需外科干預(yù)的患者在包扎組中發(fā)生2例（2/29），在對(duì)照組中發(fā)生8例（9/31），發(fā)生率包扎組明顯低于對(duì)照組（χ2=4.638，P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后GCS評(píng)分比較

由表1可見(jiàn)，治療4周后兩組患者的GCS評(píng)分均有好轉(zhuǎn)（均P＜0.05）；治療4周后包扎組與對(duì)照組的GCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 討論

在經(jīng)濟(jì)及交通高速發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，重型顱腦外傷的發(fā)生率也在不斷提高，對(duì)于重型顱腦外傷患者為挽救生命，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)是目前最主要的手術(shù)方式。神經(jīng)外科著名學(xué)者江基堯等[1]研究也證實(shí)了外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓對(duì)重型顱腦外傷的治療具有良好的效果。但由此產(chǎn)生的并發(fā)癥也日益增多。其中，硬膜下積液是顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本院硬膜下積液發(fā)生率占同期開(kāi)顱去骨瓣患者的17%。骨窗側(cè)硬膜下積液的形成機(jī)制可能如下：（1）由于骨窗下蛛網(wǎng)膜破裂，破孔恰似一個(gè)單向活瓣，腦脊液可以隨著患者的掙扎、屏氣、咳嗽等用力動(dòng)作而不斷流出，卻不能反回蛛網(wǎng)膜下腔，結(jié)果形成硬膜下積液[2]。（2）由于骨窗側(cè)腦組織向骨窗膨出，使腦脊液在膨出處回流受阻，局部形成囊腔使腦脊液積聚。（3）廣泛的腦挫裂傷，開(kāi)顱術(shù)后腦水腫，腦血管痙攣，蛛網(wǎng)膜下腔粘連，腦脊液回流受阻形成積液[3]。特別是腦挫裂傷術(shù)后腦萎縮及蛛網(wǎng)膜破裂者，術(shù)后往往使用脫水劑促使顱內(nèi)壓的下降就更易形成硬膜下積液。因此顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后減壓側(cè)硬膜下積液的發(fā)生率相對(duì)較高。

硬膜下積液是顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于治療效果不佳，成為困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的臨床難題。近年來(lái)，多次報(bào)道提及顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后加壓包扎預(yù)防硬膜下積液發(fā)生及對(duì)硬膜下積液的治療，如頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生效果滿意[4]。彈力繃帶加壓包扎結(jié)合腰椎穿刺+硬膜下積液穿刺抽吸治療外傷性硬膜下積液取得較理想的效果[5]。但穿刺抽吸容易產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，本組行穿刺治療10例，1次穿刺抽吸有效的并未再?gòu)?fù)發(fā)的只有4例。另外6例需多次抽吸，其中1例發(fā)生少量硬膜下出血，1例出現(xiàn)感染發(fā)熱。我們采用彈力繃帶包扎覆蓋全部骨窗面,對(duì)骨窗面產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膲毫?用以治療顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液，療效令人滿意，均未出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。治療4周后與治療前進(jìn)行GCS評(píng)分比較，兩組患者的意識(shí)狀態(tài)均有好轉(zhuǎn)，但包扎組與對(duì)照組的GCS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說(shuō)明，適當(dāng)?shù)募訅喊粫?huì)影響患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)。但包扎組能明顯減少患者的有創(chuàng)操作。因此，我們認(rèn)為顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液患者行術(shù)區(qū)骨窗加壓包扎治療效果有效且可避免有創(chuàng)操作治療帶來(lái)的并發(fā)癥。

[1]江基堯,李維平,徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療霞型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1): 37-40.

[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 448.

[3]Nishimnra K,Mori K,Sakamoto T,et al.Management of subaraehnoid fluid collection in infants based a long time follow up study[J].ActaNeurochir(Wien),1996,138(2):179-184.

[4]張法云,童軍衛(wèi),李燁,等.頭部加壓包扎防治去骨瓣減壓術(shù)后硬膜下積液的發(fā)生[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(2):115-117.

[5]韓志強(qiáng),王文華,丁建,等.58例去骨瓣減壓術(shù)后外傷性硬膜下積液的治療[J].創(chuàng)傷外科雜志,2011,13(6):554.

2013-12-11）

（本文編輯：沈昱平）

315300 慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科