楊志明 鐘紅霞

早期氣管切開防治未溶栓急性重型腦梗死患者肺部感染效果觀察

楊志明 鐘紅霞

肺部感染是臨床常見的并發(fā)癥之一。部分急性重型腦梗死患者由于超過早期溶栓治療時(shí)間窗或伴有顱內(nèi)出血等原因未能及時(shí)行溶栓治療，而這部分患者往往臨床表現(xiàn)較復(fù)雜且嚴(yán)重，大多伴隨顯著意識(shí)障礙，極易發(fā)生肺部感染。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，可導(dǎo)致患者原有病情進(jìn)一步加重，住院治療時(shí)間延長，同時(shí)也是患者后期死亡的主要原因。筆者旨在探討早期氣管切開對(duì)于重型腦梗死患者肺部感染的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2006-01—2013-01我院治療并實(shí)施氣管切開、未予溶栓治療的急性重型腦梗死患者共65例，男36例，女29例，年齡60～83（72.0±5.2）歲。所有患者均符合重型腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，大面積腦梗死患者38例，多發(fā)性腦梗死15例，腦干梗死12例。按照氣管切開時(shí)間不同將患者分為早期氣管切開組（入院后72h內(nèi)）34例和非早期氣管切開組（入院72h后）31例，兩組患者性別、年齡、腦梗死類型、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、腦梗死類型、GCS評(píng)分的比較

1.2 方法 所有患者入院后分別給予控制血壓、抗凝、腦保護(hù)劑、抗生素控制感染及維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療。在此基礎(chǔ)上，早期氣管切開組在入院后72h內(nèi)給予患者行床邊氣管切開，非早期氣管切開組在入院72h后行氣管切開。監(jiān)測(cè)所有患者呼吸道分泌物量及顏色，并行血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、床邊胸部X線或肺部CT檢查。比較兩組患者肺部感染發(fā)生率及感染控制情況。

1.3 肺部感染診斷及控制標(biāo)準(zhǔn) 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）體溫≥38℃；（2）呼吸道分泌物較前明顯增多、增稠、顏色變深；（3）肺部聽診呼吸音增粗或有濕啰音；（4）血常規(guī)檢查結(jié)果示W(wǎng)BC＞15×109/L；（5）胸部X線或肺部CT檢查提示肺部炎性滲出性改變。肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）體溫＜38℃或正常；（2）呼吸道分泌物顯著減少；（3）肺部聽診呼吸音清晰；（4）血常規(guī)檢查結(jié)果示W(wǎng)BC總數(shù)、分類均正常；（5）影像學(xué)檢查提示肺部滲出性改變顯著吸收好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部感染發(fā)生率的比較 兩組患者中有47例患者出現(xiàn)肺部感染，其中早期氣管切開組21例，非早期氣管切開組26例，兩組患者肺部感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.94，P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部感染發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者肺部感染控制情況的比較 兩組肺部感染得到有效控制共33例，其中早期氣管切開組18例，非早期氣管切開組15例，早期氣管切開組感染控制率明顯高于非早期氣管切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.37，P＜0.05），詳見表3。兩組感染未能得到控制的14例患者均死亡。

3 討論

急性重型腦梗死往往起病急驟，發(fā)展迅猛，病情危重，病死率極高。部分患者由于原發(fā)病情過于嚴(yán)重而于起病后72h內(nèi)死亡，部分患者由于及時(shí)就診并行溶栓治療而使神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀及全身狀況得到完全或部分緩解，預(yù)后相對(duì)較好。而對(duì)于未能進(jìn)行溶栓治療的重型腦梗死患者，在原發(fā)病基礎(chǔ)上繼發(fā)的二次腦損害以及并發(fā)癥是導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期發(fā)生死亡的重要原因。因此，早期合理的救治及對(duì)并發(fā)癥的防治，是降低這部分重型腦梗死患者病死率的關(guān)鍵。

肺部感染是重型腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一，也是后期患者發(fā)生死亡的主要原因[4]。肺部感染具有持續(xù)時(shí)間長，感染程度重，易產(chǎn)生抗生素耐藥性以及反復(fù)發(fā)作、難以控制等特點(diǎn)。研究表明，重型腦梗死患者肺部感染的發(fā)生率與是否氣管切開相關(guān)，如未能及時(shí)行氣管切開，患者肺部感染的發(fā)生率往往顯著增高，可能原因有以下幾種：（1）重型腦梗死患者年齡往往偏大，其呼吸道分泌物清除能力、肺組織順應(yīng)性、氧氣彌散能力等基礎(chǔ)生理功能均有不同程度的下降；（2）發(fā)病后患者處于昏迷狀態(tài)，且意識(shí)狀態(tài)改善較為遲緩、困難，其咳嗽、吞咽等保護(hù)性反射均顯著減弱或消失，胃腸道蠕動(dòng)明顯減弱，容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物、嘔吐物等反流、誤吸入氣道及肺內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)吸入性肺炎；（3）長療程、大劑量脫水劑的應(yīng)用，使呼吸道分泌物干燥、黏稠而大量滯留于肺和氣管內(nèi)，造成呼吸道梗阻，進(jìn)而影響患者的肺通氣及氧合；（4）遠(yuǎn)端細(xì)支氣管被分泌物堵塞后，分泌物常蓄積于支氣管及肺內(nèi)，易導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，從而使肺部感染反復(fù)、加重，不易消除；（5）嚴(yán)重腦梗死后，患者肺內(nèi)血管外間隙含水量增多，并于發(fā)病后3～4d達(dá)到高峰，致使肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，可導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重等損害[5]。肺部感染可導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)低氧血癥，進(jìn)而出現(xiàn)腦水腫加重，并可出現(xiàn)繼發(fā)性腦損害，嚴(yán)重者可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭甚至多臟器功能衰竭；并進(jìn)一步加重肺部感染，極易陷入惡性循環(huán)，最終將導(dǎo)致死亡。本研究中發(fā)生死亡的14例患者，多因感染不能得到有效控制，最終因呼吸衰竭、神經(jīng)功能衰竭或多臟器功能衰竭而死亡。然而，當(dāng)前多數(shù)臨床研究對(duì)于重型腦梗死患者進(jìn)行氣管切開的時(shí)機(jī)及可能帶來的益處尚存有爭議[6]。在本研究中，筆者于入院后72h內(nèi)予氣管切開，患者肺部感染的發(fā)生率為61.7%，較文獻(xiàn)報(bào)道顯著為低，而于入院72h后進(jìn)行氣管切開的患者肺部感染的發(fā)生率為83.8%，基本與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[7]；早期氣管切開組肺部感染發(fā)生率顯著低于非早期氣管切開組（P＜0.05），且肺部感染控制情況較后者明顯改善（P＜0.05）。早期行氣管切開后患者肺部感染發(fā)生率的降低及肺部感染控制率的提高可能與下列因素有關(guān)：（1）早期氣管切開后，由于氣管切管套管氣囊的充盈保護(hù)以及呼吸時(shí)氣流改由氣管切管套管腔進(jìn)出，存在于口咽部的分泌物、胃反流物不易隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)而被吸入下呼吸道，患者的下呼吸道得到了及時(shí)、有效的保護(hù)，從而最大限度避免了吸入性肺炎的產(chǎn)生；（2）早期氣管切開后，意識(shí)障礙患者的呼吸道管理變得方便、有效，在適當(dāng)?shù)臍獾罎窕瘲l件下，其下呼吸道分泌物得以及時(shí)清除，從而消除了病初大量脫水劑使用產(chǎn)生的不利影響，減少了由于肺內(nèi)分泌物干結(jié)、潴留，進(jìn)而反復(fù)發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)；（3）早期氣管切開后，患者上發(fā)生上呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)大大降低，并且減少了呼吸困難患者因經(jīng)口氣管插管、機(jī)械通氣而帶來的不適，進(jìn)而減少了鎮(zhèn)靜劑的使用，避免了患者呼吸功能及呼吸道清潔能力的進(jìn)一步損害[8]；（4）經(jīng)氣管切管給氧能夠保障患者充分的氧合，并且必要時(shí)便于及時(shí)連接呼吸機(jī)輔助呼吸，減少患者呼吸做功消耗，從而緩解了患者的氣道痙攣，減輕了腦水腫[9]，取得了較好的綜合治療效果。

通過研究我們發(fā)現(xiàn)，早期給予未能行溶栓治療的重型腦梗死患者氣管切開，不僅可以保持患者呼吸道通暢，便于護(hù)理，而且患者感染癥狀往往相對(duì)較輕，同時(shí)可以有效降低患者肺部感染的發(fā)生率，縮短ICU監(jiān)護(hù)治療及總體住院時(shí)間，并且由于對(duì)技術(shù)要求不高，在技術(shù)條件相對(duì)薄弱的醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院也便于開展。因此，在對(duì)未溶栓治療的急性重型腦梗死患者進(jìn)行常規(guī)積極搶救治療的同時(shí)，盡早給予患者氣管切開，有利于減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕繼發(fā)性腦組織損害，進(jìn)而提高重型腦梗死患者的搶救成功率。由于本研究納入的病例數(shù)量仍偏少，尚需更大的樣本量進(jìn)行深入的研究，但在當(dāng)前針對(duì)重型腦梗死患者進(jìn)行氣管切開的時(shí)機(jī)尚未達(dá)成共識(shí)的現(xiàn)狀下，本研究結(jié)果可為進(jìn)一步的相關(guān)臨床研究提供一些有益的參考。

表3 兩組患者肺部感染控制情況的比較（例）

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2013-12-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313100 長興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

楊志明，E-mail：zhmg_yang@163.com