周珊紅

社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)海島居民腦卒中后偏癱患者的療效觀察

周珊紅

腦卒中是我國(guó)的常見(jiàn)、多發(fā)病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中的致殘率高達(dá)85.6%，約有75%的腦卒中患者遺留偏癱，有不同程度的勞動(dòng)能力喪失，嚴(yán)重影響了患者的身心健康和日常生活，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[1]。腦卒中功能恢復(fù)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，由于腦卒中后高昂的醫(yī)療費(fèi)用及海島康復(fù)醫(yī)療資源的短缺，95%以上的腦卒中后遺癥患者只能回到社區(qū)接受康復(fù)訓(xùn)練，因此社區(qū)綜合康復(fù)干預(yù)能有效地提高海島居民腦卒中偏癱患者的肢體的早日康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。我中心將上級(jí)醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)至我中心收治病情穩(wěn)定的126例腦卒中偏癱患者，通過(guò)隨機(jī)抽樣和典型抽樣相結(jié)合的方法，分別進(jìn)行了康復(fù)綜合訓(xùn)練的臨床對(duì)照觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-09—2013-09收治的126例腦卒中患者均符合全國(guó)第四屆腦血管會(huì)議制定的的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT或MRI確診，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，已度過(guò)急性期，生命體征平穩(wěn)，均有不同程度的肢體或言語(yǔ)功能障礙，隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組和對(duì)照組各63例[3-4]?？祻?fù)訓(xùn)練組中，腦出血30例，腦梗死33例；對(duì)照組中，腦出血31例，腦梗死32例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者一般治療相同，均接受一般的上門(mén)隨訪和肢體按摩護(hù)理。（1）應(yīng)用日常生活功能（ADL）及Brunnstorm評(píng)分評(píng)定：針對(duì)腦卒中患者病情的不同程度，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練組患者行社區(qū)康復(fù)綜合干預(yù)6個(gè)月，分別在0、1、3、6個(gè)月根據(jù)患者肢體恢復(fù)情況，用Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)定ADL能力及用Brunnstorm評(píng)定肢體恢復(fù)情況，進(jìn)行初、中、晚期綜合評(píng)估→根據(jù)評(píng)定結(jié)果；（2）制定初、中、晚期相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃及目標(biāo)→進(jìn)行康復(fù)治療及訓(xùn)練：由社區(qū)責(zé)任醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法等各種功能訓(xùn)練，輔以理療、針刺等傳統(tǒng)康復(fù)治療。

1.2.1 康復(fù)訓(xùn)練程序 社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練程序根據(jù)Brunnstrom偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)和分級(jí)，采用腦卒中康復(fù)訓(xùn)練程序，見(jiàn)表2。

表2 Brunnstrom分級(jí)及相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容

1.2.2 康復(fù)人員及康復(fù)指導(dǎo) 康復(fù)人員由取得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)康復(fù)技能培訓(xùn)合格證書(shū)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士擔(dān)任。社區(qū)康復(fù)人員對(duì)出院后的患者立即進(jìn)行上門(mén)隨訪，建立康復(fù)檔案，針對(duì)康復(fù)組的患者及其家庭進(jìn)行生活行為指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練6個(gè)月為1個(gè)周期，至少4次/周，40min/次，并發(fā)給患者腦卒中康復(fù)訓(xùn)練小冊(cè)子，教會(huì)患者家屬或護(hù)工正確的輔助訓(xùn)練及護(hù)理方法，非治療時(shí)間要求患者在護(hù)工或家屬的幫助下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1～2次/d。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)治療

1.2.3.1 肢體功能訓(xùn)練 （1）患肢良肢位的擺放：保持良好的功能位，使患者保持肢體處于良姿位，如仰臥時(shí)在背后墊一軟枕，使患肢肩略向前，手關(guān)節(jié)保持背屈，肘關(guān)節(jié)微屈曲，手臂稍上抬高于肩部水平；病側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩向前，患側(cè)肘伸直，手指張開(kāi)，掌面朝上，健側(cè)下肢在前，病肢在后，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直；健側(cè)臥時(shí)患側(cè)肩向前伸，肘伸直，患側(cè)髖前伸，屈膝；（2）定時(shí)翻身：無(wú)論何種體位，均需2h翻身1次，并按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)在良肢位擺放中，可充分利用小墊或軟枕，以抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)。

1.2.3.2 系統(tǒng)功能訓(xùn)練 翻身訓(xùn)練，床上橋式運(yùn)動(dòng)，床上四點(diǎn)跪立位，床邊坐位獨(dú)自坐起指導(dǎo)；從坐位到站立的訓(xùn)練及站立平衡訓(xùn)練，步行及上下樓梯訓(xùn)練等。

1.2.3.3 ADL訓(xùn)練 如投球、穿珠、搭積木、抓木釘，指導(dǎo)患者穿脫衣服、進(jìn)餐、如廁、入浴、洗浴、洗臉、刷牙等，2次/d，30min/次，對(duì)有吞咽困難的患者進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo)、吞咽功能訓(xùn)練等；對(duì)有語(yǔ)言障礙的進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。

1.2.4 心理支持 腦卒中患者常有情緒問(wèn)題，訓(xùn)練時(shí)多與患者及家屬交流，即時(shí)觀察患者的情緒反應(yīng)，如對(duì)情緒低落、焦慮、抑郁、悲觀、失望、孤獨(dú)感等應(yīng)及時(shí)引導(dǎo)、安撫，建立其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信賴(lài)感。對(duì)患者在康復(fù)過(guò)程中的每一點(diǎn)進(jìn)步都要給予鼓勵(lì)，提高其康復(fù)的主動(dòng)性，增強(qiáng)患者早日康復(fù)的信心。家庭成員的支持和配合，可以提高腦卒中患者康復(fù)的信念和決心。

1.2.5 中醫(yī)藥配合針灸、推拿等治療 對(duì)肢體功能差，肢體無(wú)力的氣虛患者，用中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，加大補(bǔ)氣黃芪的用量，同時(shí)配合針灸、推拿等，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平和陰陽(yáng)、調(diào)和血?dú)狻f(xié)調(diào)臟腑的功能。

1.3 康復(fù)療效評(píng)定 通過(guò)6個(gè)月的康復(fù)綜合訓(xùn)練，由康復(fù)師分別對(duì)兩組患者采用Barthel指數(shù)量表評(píng)分來(lái)評(píng)定康復(fù)后ADL功能水平，應(yīng)用Brunnstrom分級(jí)評(píng)定偏癱患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能運(yùn)動(dòng)，評(píng)定兩組患者康復(fù)的療效。

1.3.1 ADL功能評(píng)定 日常生活能力采用Barthel指數(shù)量表評(píng)分，干預(yù)前后比較，量表有吃飯、洗澡、修飾穿衣、如廁、上下樓梯和大便、小便的控制等共10個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估，每個(gè)項(xiàng)目得分為5～10分不等，滿(mǎn)分100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴(lài)性越小。60分以上者為良，生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活依賴(lài)明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴(lài)。

1.3.2 Brunnstrom分級(jí)評(píng)定 1級(jí)：無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；2級(jí)：上肢僅出現(xiàn)協(xié)同模式，手僅有極細(xì)微屈伸，下肢僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)；3級(jí)：上肢可隨意發(fā)起協(xié)同運(yùn)動(dòng)，手可作鉤狀抓握，但不能伸指，下肢在坐和站位上，有寬、膝、踝協(xié)同性屈伸；4級(jí)：上肢出現(xiàn)脫離協(xié)同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)，手患側(cè)捏及松開(kāi)拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動(dòng)，下肢坐位屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈；5級(jí)：上肢出現(xiàn)相對(duì)獨(dú)立的協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，手可作球狀或圓柱狀抓握，手指同時(shí)伸展，但不能單獨(dú)伸展，下肢健腿站，患腿可先屈膝后伸髖，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）；6級(jí)：活動(dòng)協(xié)調(diào)，基本趨于正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)6個(gè)月的社區(qū)康復(fù)綜合干預(yù)，腦卒中患者Brunnstrom分級(jí)3級(jí)以上人數(shù)均較康復(fù)前明顯增多，肢體運(yùn)動(dòng)功能顯著改善，且康復(fù)訓(xùn)練組（61例）多于對(duì)照組（59例）?；加胁l(fā)癥的人數(shù)較康復(fù)訓(xùn)練前明顯減少，且康復(fù)訓(xùn)練組（12例）優(yōu)于對(duì)照組（20例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后兩組患者Barthel指數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 6個(gè)月康復(fù)訓(xùn)練后兩組患者Barthel指數(shù)比較（例）

由表3可見(jiàn)，通過(guò)6個(gè)月的社區(qū)康復(fù)綜合訓(xùn)練，Barthel指數(shù)評(píng)分良、優(yōu)者顯著增多，與康復(fù)訓(xùn)練前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），康復(fù)后患者日常生活活動(dòng)能力得到了明顯的提高，自理能力提高，生活質(zhì)量改善。

3 討論

隨著舟山群島新區(qū)的發(fā)展，島上居民生活水平的不斷提高，居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，一些與腦卒中密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素如：社區(qū)居民缺少體育鍛煉、生活不規(guī)律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好等嚴(yán)重影響居民的身體。使得海島地區(qū)腦卒中發(fā)生率有呈上升的趨勢(shì)。根據(jù)近3年來(lái)新城社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，影響海島社區(qū)居民健康的主要慢性病的病死率以心腦血管疾病居多。所以積極控制誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素，預(yù)防腦卒中的發(fā)病率及腦卒中后的社區(qū)康復(fù)綜合干預(yù)，是擺在海島醫(yī)護(hù)人員刻不容緩的一項(xiàng)任務(wù)。

由于腦卒中患者患病后是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，很多腦卒中患者由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，經(jīng)搶救后生命體征平穩(wěn)，便回家等待自然恢復(fù)。但因缺乏基本的康復(fù)知識(shí)，出院回家后絕大部分時(shí)間都是以不正確的姿勢(shì)躺在床上或被人服侍，并不知道自己的“潛在能力”，其家屬也不知道如何訓(xùn)練患者，錯(cuò)過(guò)最有利的康復(fù)時(shí)機(jī)。就目前而言，海島地區(qū)大醫(yī)院康復(fù)資源短缺，加上長(zhǎng)期昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用[5]，為了使所有腦卒中致殘者都得到康復(fù)服務(wù)，使患者在急性期、恢復(fù)期各階段都能得到及時(shí)、有效的系統(tǒng)性康復(fù)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)證明了醫(yī)院病房-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-家庭三級(jí)腦卒中康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，是達(dá)到腦卒中康復(fù)治療理想效果的最佳方案[2]。而且社區(qū)康復(fù)模式具有靈活多樣性，且簡(jiǎn)便易行，有社區(qū)與家庭主動(dòng)參與，滿(mǎn)足殘疾人各種需求，與康復(fù)機(jī)構(gòu)相比，有著更加廣泛的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)。

筆者通過(guò)對(duì)腦卒中患者6個(gè)月的社區(qū)康復(fù)組和對(duì)照組研究認(rèn)為，腦卒中患者穩(wěn)定期后回到社區(qū)，可以充分利用社區(qū)、家庭康復(fù)衛(wèi)生資源，而且社區(qū)責(zé)任醫(yī)生提供免費(fèi)的上門(mén)服務(wù)，針對(duì)腦卒中患者進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)評(píng)估，制定早、中、晚期的康復(fù)計(jì)劃和康復(fù)目標(biāo)，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，將現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)和中醫(yī)適宜技術(shù)相結(jié)合，配合物理治療等多種手段，可以有效地減少患者的后遺癥及并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。

海島社區(qū)康復(fù)對(duì)于腦卒中患者的康復(fù)是不可或缺的有效手段，是政府必須大力提倡和支持的有別于專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)的對(duì)社區(qū)人群更加便捷和適用的康復(fù)模式，同時(shí)社區(qū)分級(jí)康復(fù)管理模式，可降低醫(yī)療費(fèi)用，最大限度地發(fā)揮社區(qū)管理的團(tuán)隊(duì)作用，有較好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和社會(huì)效應(yīng)。

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2014-01-15）

（本文編輯：田云鵬）

316021 舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科