沈定

不同潑尼松減量方法對(duì)兒童腎病綜合征療效和復(fù)發(fā)率的影響

沈定

兒童腎小球疾病中以原發(fā)性腎病綜合征（primary nephritic syndrome，PNS）為最常見(jiàn)。該病對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但易復(fù)發(fā)。目前，國(guó)內(nèi)外在糖皮質(zhì)激素的療程、減量方法上一直存有爭(zhēng)議，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)腎臟病學(xué)組也曾先后出臺(tái)過(guò)兩個(gè)具有指導(dǎo)意義的診治方案[1-2]，但兩者在激素的減量方法上大有不同。因此，筆者通過(guò)探討兩種減量方法對(duì)療效、復(fù)發(fā)率的影響，旨在為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2008-07—2013-06在本院初治PNS患兒110例，男75例，女35例，年齡1～14歲，平均（5.4±2.9）歲。均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組修訂的PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除過(guò)敏性、紫癜性、系統(tǒng)紅斑性狼瘡、乙肝等引起的繼發(fā)性腎病及遺傳性腎病的患兒。將患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，每組55例，兩組患兒性別、年齡、臨床類型等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患兒家屬均知情同意。

1.2 方法 兩組患兒均選用潑尼松治療，且起始劑量均為2mg/（kg·d），最大劑量60mg/d，但尿蛋白轉(zhuǎn)陰后采用不同的減量方法，A組選用2000年11月珠海會(huì)議的《小兒腎小球疾病臨床分類及腎病綜合征治療方案》[1]，尿蛋白陰轉(zhuǎn)后鞏固2周，一般足量（即起始量）治療不少于4周,最長(zhǎng)8周；后改為隔日2mg/kg晨頓服4周，如尿蛋白持續(xù)陰性，每2～4周減量2.5～5mg直至停藥，總療程6～9個(gè)月。B組采用2009年3月的《兒童原發(fā)腎病綜合征（激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴）診治循證指南》[2]，起始劑量服用直至尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服（劑量不變），共6周；后改為隔日1.5mg/kg晨頓服6周，然后逐漸減量至停藥，總療程7個(gè)月，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒一般資料的比較

表2 兩種潑尼松治療方案

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 在患兒接受潑尼松治療3個(gè)月和停藥日上午8∶00空腹采血測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平，采用德國(guó)羅氏公司的E170免疫分析儀，電化學(xué)發(fā)光法（ECLIA）檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、1年的完全緩解率，3個(gè)月、1年、2年的復(fù)發(fā)率以及用藥3個(gè)月時(shí)和停藥時(shí)的血清皮質(zhì)醇水平。兒科醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪，隨訪期2年。

1.5 療效評(píng)價(jià) （1）完全緩解：血生化及尿檢查完全正常；（2）部分緩解：尿蛋白陽(yáng)性＜+++；（3）未緩解：尿蛋白≥+++。腎病復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)：（1）復(fù)發(fā)：連續(xù)3d晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為+++或++++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。（2）頻復(fù)發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒療效的比較 兩組患兒均完成全療程的治療，并隨訪至1年以上，但隨訪2年時(shí)，A組失訪4例，B組失訪2例。兩組患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間、1年完全緩解率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒3個(gè)月、停藥時(shí)的血清皮質(zhì)醇水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒療效的比較

2.2 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較 A組患兒在減量后短期的復(fù)發(fā)率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒1年復(fù)發(fā)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2年后B組的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒復(fù)發(fā)率的比較[例（%）]

3 討論

半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)，口服糖皮質(zhì)激素一直是兒童PNS公認(rèn)的一線治療方法，由于大部分患兒的腎臟病理改變?yōu)槲⑿〔∽?，因此?duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，80%～90%的PNS患兒初始激素治療可獲完全緩解，但有76%～93%的患兒復(fù)發(fā)，其中45%～50%為頻復(fù)發(fā)或激素依賴[3-4]。本研究結(jié)果顯示，A、B組1年的完全緩解率分別是83.64%、89.09%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間分別為（12.32±5.27）和（11.91±4.85）d，即大部分患兒在激素治療的2周內(nèi)就已達(dá)到完全緩解，與Schrier[5]的報(bào)道相符。除了感染、血脂異常、高凝狀態(tài)等因素之外，激素的撤藥是引起PNS患兒復(fù)發(fā)的主要原因之一[6]。近期復(fù)發(fā)率的報(bào)道不多，林國(guó)模等[7]曾對(duì)新舊兩種方案的療效進(jìn)行比較并指出，3、6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率新方案（B方案）低于舊方案（A方案），且6個(gè)月的復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而本研究中B組3個(gè)月的復(fù)發(fā)率反而高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是因誘導(dǎo)緩解期結(jié)束后潑尼松從2mg/（kg·d）直接改成隔日1.5mg/kg，劑量一下子減少了一半以上，減量過(guò)快所致。因有專家指出在潑尼松7.5～100.0mg/d的范圍內(nèi)，總效應(yīng)與潑尼松劑量是呈顯著的“劑量依賴性”的[8]。當(dāng)然也有可能本研究中4歲以下的兒童占比較高有關(guān)，因?yàn)镠iraoka等[9]研究認(rèn)為對(duì)年齡＜4歲的初發(fā)患兒，A方案更能減少患兒的復(fù)發(fā)率；而在1、2年的復(fù)發(fā)率上B組低于A組，且2年復(fù)發(fā)率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率上B方案具有更高的優(yōu)越性，印證了Hodson等[10]關(guān)于初發(fā)腎病的激素治療須足量和足夠療程，足量和足夠的療程是初治的關(guān)鍵，可降低發(fā)病后1～2年復(fù)發(fā)率。

本研究中，B組足量使用潑尼松的時(shí)間（6周）總體長(zhǎng)于A組（大部分僅4周），但從血清皮質(zhì)醇水平的變化來(lái)看，無(wú)論是用藥3個(gè)月時(shí)還是停藥時(shí)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示足量和足夠的療程并沒(méi)有增加對(duì)腎上腺抑制的不良反應(yīng)。

總之，兩種潑尼松的減量方法在原發(fā)性腎病綜合征療效相當(dāng)，均能使大部分患兒得到完全緩解，且對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用無(wú)明顯區(qū)別。盡管B組減量后的近期復(fù)發(fā)率較高，但1年以上的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低，因此B方案完全可以替代A方案。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．小兒腎小球疾病臨床分類、診斷及治療[J]．中華兒科雜志,2001,39(12)：746-749．

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組．兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治循證指南(一)：激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J]．中華兒科雜志,2009,47(3)：167-170．

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[9]Hiraoka M,Tsukahara H,Matsubara K,et al．A randomized study of two long-course prednisolone regimens for nephrotic syndrome in children[J]．AmJ Kid Dis,2003,41（6）：1155-1162．

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2013-12-30）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314000 嘉興市第二醫(yī)院兒科

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