何女 錢江 趙佳佳 翁麗華 游嘉

數(shù)字化導(dǎo)航種植牙51例臨床效果分析

何女 錢江 趙佳佳 翁麗華 游嘉

人工種植牙修復(fù)是未來口腔牙齒缺失修復(fù)的主要發(fā)展方向。種植牙既需要合適的骨量承受咀嚼力，又需要良好的種植位置支持上部義齒修復(fù)，以便重建良好的咬合關(guān)系，保證遠期療效。為了達到這些要求，傳統(tǒng)的種植手術(shù)在術(shù)前均對種植方案進行了嚴(yán)密設(shè)計，只是在植入手術(shù)過程中，基本依賴術(shù)者的經(jīng)驗進行手術(shù)。計算機輔助設(shè)計技術(shù)（CAD）及計算機輔助制造技術(shù)（CAM）能將醫(yī)學(xué)圖像通過數(shù)據(jù)獲取、處理、分離后進行人體組織三維重建，設(shè)計出手術(shù)方案，確定種植體的數(shù)目、角度、深度等參數(shù)，最后制作出種植手術(shù)導(dǎo)板，以保證術(shù)中能避開重要的解剖結(jié)構(gòu)，將種植體的位置調(diào)整到既能滿足骨量需求，又能滿足后期修復(fù)需求[1]。我科對部分種植牙患者選擇應(yīng)用了數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)手術(shù)并上部修復(fù)，隨訪期內(nèi)成功率達100%，取得良好臨床效果。現(xiàn)總結(jié)51例患者資料，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2011-07—2012-06諸暨市人民醫(yī)院口腔種植中心收治的數(shù)字化導(dǎo)板種植治療患者51例，男23例，女28例。年齡19～79歲，平均49.6歲。適應(yīng)證：全身情況良好，無高血壓、糖尿病等重大疾病史，牙周組織健康，一側(cè)缺失牙為1～4顆。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)板制作導(dǎo)航系統(tǒng) 患者術(shù)前拍攝上下頜骨CT，采用芬蘭Planmeca（普蘭梅卡）公司生產(chǎn)的Planmeca ProMax 3D口腔CT機進行錐形束射線立體斷層攝影技術(shù)（CBCT）掃描，采集DICOM三維數(shù)據(jù)。使用硅橡膠取模以減少形變誤差，超硬石膏灌注模型，要求無明顯氣泡、小突起等缺陷，模型上頜架重新確定最佳咬合關(guān)系并排牙。將采集的DICM數(shù)據(jù)和頜架提交杭州六維齒科公司的數(shù)字化導(dǎo)航種植系統(tǒng)輔助設(shè)計平臺，其根據(jù)排好的牙齒制作放射假牙并壓膜，再利用“6D牙種植系統(tǒng)”對患者的DICM數(shù)據(jù)進行圖像配準(zhǔn)等處理進行三維重建，對頜骨解剖結(jié)構(gòu)進行標(biāo)示，提取神經(jīng)線，鄰牙牙根和上頜竇位置等，根據(jù)牙齒咬合情況、牙槽骨情況、神經(jīng)分布等設(shè)計種植方案，設(shè)計植入的位點、深度和角度，模擬種植手術(shù)過程和種植體植入位置。根據(jù)種植方案設(shè)計使用CAD/CAM技術(shù)制作種植導(dǎo)航模板。

1.2.2 手術(shù)方法 患者平躺于種植牙椅，常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)區(qū)做頰舌側(cè)局部浸潤麻醉。將數(shù)字導(dǎo)板放入口內(nèi)就位固定后，采用配套導(dǎo)航工具實施種植手術(shù)，依靠導(dǎo)板控制備孔的位點、深度和角度，逐號擴大孔徑至設(shè)計要求。將數(shù)字化模擬種植方案轉(zhuǎn)移到口腔種植手術(shù)中后，切開牙槽嵴頂黏膜，翻瓣，再用相應(yīng)的種植體型號配套鉆頭進行二次備孔，沖洗種植窩，旋入種植體，安放愈合螺絲。將黏膜拉攏后對位嚴(yán)密縫合。術(shù)區(qū)安放棉球囑患者咬半小時。術(shù)后當(dāng)天拍攝CBCT。術(shù)后口服頭孢克洛緩釋片1周（2次/d，1次2片），強的松片3d（1次/d，每次10mg)，漱口液餐后漱口，保持口腔衛(wèi)生。

1.2.3 復(fù)查時間及檢查項目 術(shù)后2周，3個月和上部修復(fù)后1個月，3個月，每半年定期復(fù)查。檢查內(nèi)容包括切口愈合情況，種植體及其周圍軟硬組織的狀況，骨結(jié)合及骨吸收，修復(fù)體是否崩瓷、松動或者斷裂等。

1.2.4 修復(fù)時間和方式 種植術(shù)后3～4個月進行上部結(jié)構(gòu)固定修復(fù)，共101枚，其中單冠修復(fù)91枚，聯(lián)冠修復(fù)10枚。

1.3 典型病例 患者女，61歲。上頜雙側(cè)4、5、6、7缺失。全身情況良好，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前CBCT數(shù)據(jù)提示上頜牙槽骨吸收萎縮，上頜竇底位置低平，常規(guī)種植手術(shù)存在上頜竇穿孔，種植體間距合理分配困難以及缺失牙位數(shù)量多難以取得共同就位道等風(fēng)險。采用數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)種植手術(shù)，植入種植體8枚，植入型號24、25、26、14、15、16、17為4.5mm×10mm，27為5.3mm×10mm。術(shù)后切口愈合良好，2周后拆線，種植體無松動，3個月后骨結(jié)合良好，上部聯(lián)冠修復(fù)，咬合關(guān)系良好。圖1-9為患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料和臨床圖片。

圖1 術(shù)前口內(nèi)

圖2 6D數(shù)字化模擬種植

圖3 導(dǎo)板口內(nèi)就位

圖4 扳手固定鉆孔定位

圖5 切開黏膜二次備孔

圖6 術(shù)后CBCT

圖7 術(shù)后2周

圖8 修復(fù)基臺

圖9 修復(fù)后

2 結(jié)果

本組51例患者，共植入種植體101枚，瑞士波恩大學(xué)和施特勞曼研究所共同研制的種植體（ITI）63枚，韓國DSI公司生產(chǎn)的種植體（DIO）38枚。前牙區(qū)種植體20枚，磨牙區(qū)81枚。其中位于游離端42枚。長度分別為6mm2枚，8mm19枚，10mm62枚，12mm18枚。同一導(dǎo)板缺失牙數(shù)目最少1顆，最多8顆。

患者術(shù)后均未發(fā)生下唇麻木和上頜竇瘺，種植體無松動脫落。3例術(shù)后有較明顯紅腫疼痛，口服藥后1周癥狀緩解，術(shù)后2周常規(guī)拆線。分析其中1例可能原因為上頜無牙頜同期植入種植體8枚，手術(shù)范圍廣泛導(dǎo)致。余2例均為下頜游離端種植，術(shù)中黏膜瓣分離向遠中舌側(cè)過度導(dǎo)致。51例種植患者均為固定修復(fù)，隨訪期間對修復(fù)效果滿意。根據(jù)臨床病歷記錄及放射線拍攝記錄時間計算，累計負重時間最長14個月，最短3個月。術(shù)后及修復(fù)后復(fù)查均無種植體松動脫落，成功率100%。

3 討論

種植義齒作為一種口腔修復(fù)治療手段，已被廣泛應(yīng)用于臨床，其10年存留率已達到95%以上[2]，成為眾多患者義齒修復(fù)的首選方案。然而此項技術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用受到諸多因素影響，種植體難免發(fā)生松動脫落而取出失敗，或者植入體位置欠佳影響后期上部修復(fù)。據(jù)崔軍等[3]分析，導(dǎo)致種植體失敗的主要原因為術(shù)者操作不當(dāng)，其次才是患者自身原因和種植體原因。

為將種植手術(shù)實施得更加完美，口腔醫(yī)師不斷尋求手術(shù)輔助設(shè)備來增加備孔的精確性及合理性。臨床上從上世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)了簡易的外科導(dǎo)板，通過導(dǎo)板上的導(dǎo)向孔來確定種植體植入方向。簡易外科導(dǎo)板制作主要有兩種方法：一種是自凝塑料，另一種是真空成型壓膜機，后者導(dǎo)板主體能夠和石膏很好地貼合就位,然后再通過手工或鉆床在塑料導(dǎo)板主體上根據(jù)咬合平面鉆出初始孔，最后通過手工粘接的方法將套管固定到導(dǎo)板主體上。由于導(dǎo)板厚度在2mm左右，粘結(jié)套管時容易發(fā)生角度偏移，粘結(jié)完成后套管的走向已不能保證和設(shè)計方案的位置、角度保持一致[4-7]。這種簡易導(dǎo)板不考慮種植體在頜骨中的位置，以及種植體周圍的骨質(zhì)骨量和其他解剖結(jié)構(gòu)，完全是以修復(fù)為主導(dǎo)的種植方案。后來出現(xiàn)了另一種改良外科導(dǎo)板，首先獲取患者口腔石膏模型，同時測量種植部位的黏膜厚度，再把石膏模型從偏離種植中心點的地方截開，在石膏模型的截斷面上繪制出“骨地圖”后設(shè)計種植方案，包括種植體的角度及深度，然后在石膏上鉆中心孔（種植中心點），并完成導(dǎo)板的制作[8]。通過這種方法設(shè)計的種植方案不能判斷重要解剖結(jié)構(gòu)的位置，如下頜神經(jīng)管、上頜竇底以及相鄰牙齒的牙根位置，也不能發(fā)現(xiàn)頜骨中隱藏的病患，如囊腫等，因此在種植方案設(shè)計上同樣存在缺陷。

隨著計算機X射線斷層掃描技術(shù)（Computerized Tomography，CT）[9]，快速成型技術(shù)（Rapid Prototyping，RP）[10-11]，反求工程（Reverse Engineering，RE）以及CAD/ CAM技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了數(shù)字化外科手術(shù)導(dǎo)航模板。數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板與傳統(tǒng)外科手術(shù)導(dǎo)板制作過程有著天壤之別，首先需要獲取患者的頜骨三維CT數(shù)據(jù)，將DICOM格式的頜骨CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入到專用的醫(yī)學(xué)牙種植設(shè)計軟件中，重建出患者的頜骨三維模型，在軟件中能看到患者頜骨解剖結(jié)構(gòu)，如下頜管的走向，頦孔位置、袢的最前端位置，上頜竇和鼻底位置，以及鼻腭神經(jīng)等，在設(shè)計時可以避開以免術(shù)中損傷。數(shù)字化導(dǎo)航種植牙技術(shù)綜合考慮了頜骨解剖結(jié)構(gòu)和上部的修復(fù)問題，前者保證種植體周圍有足夠的骨組織包圍，使植體處于頜骨較理想的位置，贏得較好的生物力學(xué)狀態(tài)，能承受較高的咬合力，減少骨吸收，對種植體的長期穩(wěn)定性有很大的作用；后者保證了以后的修復(fù)工作，義齒更加美觀，恢復(fù)良好的咀嚼效率[12-14]。數(shù)字化種植系統(tǒng)提供的三維圖片和模擬種植過程，還能讓醫(yī)師在術(shù)前向患者提供比較直觀的手術(shù)方案，減輕患者心理緊張，使其能更好的理解手術(shù)、配合手術(shù)。

根據(jù)導(dǎo)板的支撐類型不同，可分為牙支撐導(dǎo)板、黏膜支撐導(dǎo)板和骨支撐導(dǎo)板3種類型。牙支撐導(dǎo)板具有精度高，定位準(zhǔn)確，易操作的優(yōu)點，但是使用有限制，患者口內(nèi)必須要有健康牙齒支撐，對于無牙頜的情況不能適用。黏膜支撐導(dǎo)板和骨支撐導(dǎo)板適合無牙頜患者，但是前者術(shù)中容易滑動移位，后者黏膜分離面積廣泛手術(shù)創(chuàng)傷較大。

口腔種植牙數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用能夠?qū)⒃O(shè)計的種植方案準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)移到臨床手術(shù)中，保證種植體在頜骨中處于較好的位置，符合種植的基本原則，方便后期修復(fù)。在本資料中，我們對部分種植區(qū)域有重要解剖結(jié)構(gòu)，骨量不充分，或者缺牙數(shù)目較多難以取得共同就位道和良好咬合關(guān)系的患者采用了數(shù)字化導(dǎo)航種植手術(shù)，取得了滿意效果。本組病例均為牙列缺損患者，無論缺牙數(shù)目多少，均尚存天然牙齒，故采用的均為牙支撐導(dǎo)板，術(shù)中操作簡便，導(dǎo)板穩(wěn)定性好，精度高，手術(shù)切口全部一期愈合，術(shù)后未發(fā)生下唇麻木和上頜竇瘺等并發(fā)癥，種植體與牙槽骨結(jié)合牢固無松動。二期上部修復(fù)均獲得良好咬合關(guān)系，患者對咀嚼效果基本滿意。使用以修復(fù)為導(dǎo)向的數(shù)字化導(dǎo)航模板，可以防止鉆頭偏離，降低手術(shù)復(fù)雜性，實現(xiàn)高度精確性，減少手術(shù)時間，適合在基層醫(yī)院推廣。

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2013-12-10）

（本文編輯：田云鵬）

紹興市2012年科技計劃項目（2012D10018）

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