王勝華 陳成東 周國順 范新星

椎體凸成形聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根內(nèi)固定治療重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折

王勝華 陳成東 周國順 范新星

隨著我國人口逐步老齡化，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生逐年增多。此類骨折常伴發(fā)其他心肺疾病，長期臥床的保守治療往往并發(fā)癥較多，治療應(yīng)爭取早期下床活動，以減少長期臥床并發(fā)癥常見方法有椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸椎體成形術(shù)。但重度骨質(zhì)疏松性骨折因置入管道困難，而成為椎體成形術(shù)及后凸椎體成形術(shù)的相對禁忌證[1]。而在重度骨質(zhì)疏松性骨折中單純應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定則固定不確切，易造成內(nèi)固定松動而失敗[2]。我院近年開始采用椎體后凸椎體成形聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根內(nèi)固定治療重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-10—2014-01我院收治重度骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者21例，其中男8例，女13例，年齡61～82歲，平均71歲；均為單椎體骨折；累及節(jié)段：T12：7椎、L1：9椎、L2：3椎、L3：2椎，均為新發(fā)骨折。 臨床主要表現(xiàn)為老年患者輕微外傷致腰背部疼痛明顯，生活不能自理，臨床無脊髓和神經(jīng)根受損征象，無凝血功能障礙，心肺功能可耐受手術(shù)，排除骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤者。X線片檢查提示患者重度椎體壓縮骨折，椎體塌陷不到原高度的1/3，術(shù)前骨密度檢查提示＜-2s，結(jié)合CT和MR確診為重度骨質(zhì)疏松性骨折，3例未找到明確外傷史，但疼痛明顯。椎體壓縮骨折采用以壓縮程度分型，Ⅰ度輕度壓縮1/3，Ⅱ度中度壓縮1/2，Ⅲ度重度壓縮2/3。而骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年10月中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松癥委員會制定的標(biāo)準(zhǔn)∶以漢族女性DEXA測量峰值骨量為標(biāo)準(zhǔn)，＞-1s為正常；-1s～-2s骨量減少；＜-2 s以上為骨質(zhì)疏松；＜-2s同時伴1處以上骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；＜-3s以上即使無骨折也可診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，俯臥位在心電監(jiān)護(hù)下采用全麻方式；術(shù)前先于手術(shù)床上逐步過伸法對骨折行體位復(fù)位，手術(shù)經(jīng)后側(cè)正中切口入路，C形臂X線機(jī)監(jiān)視下確定傷椎位置，常規(guī)顯露擬固定節(jié)段的椎板、棘突、小關(guān)節(jié)突和部分橫突，在病椎相鄰的椎體節(jié)段確定雙側(cè)椎弓根螺釘進(jìn)針點，開口器開口，先用比擬置入的椎弓根螺釘小一號的椎弓根螺釘開辟釘?shù)溃缓笕〕雎葆斣傺蒯數(shù)雷⑷朊鎴F(tuán)期骨水泥，操作在C形臂X線機(jī)嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，防止骨水泥滲漏至椎管，以充滿椎體前中部為止，注入量約2ml。然后取出導(dǎo)管并置入合適的椎弓根螺釘。安裝預(yù)彎好的連接棒。此時可見傷椎得到較好的復(fù)位。再行后凸椎體成形，骨水泥穿刺針在C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視下使工作套管的前端位于椎體后緣皮質(zhì)前方2～3mm處、建立工作套管，將精細(xì)鉆通過套管于椎體內(nèi)鉆出一條骨隧道，沿通道放入球囊，于透視下擴(kuò)張球囊，使被壓縮的椎體逐漸回復(fù)，塌陷的椎體終板慢慢恢復(fù)接近至正常位置時停止，抽出造影劑，使球囊回縮至真空最小體積后從工作通道中抽出，此時椎體內(nèi)形成一個空腔，經(jīng)注入管由前往后逐步注入骨水泥填塞空腔，確認(rèn)骨水泥充滿空腔，或骨水泥有外溢征象時即停止注射，插入針芯，取出工作套管針，放置橫連桿，于髂嵴后部取骨，行后外側(cè)植骨融合，逐層縫合后包扎。術(shù)后放置引流。

1.3 術(shù)后觀察與處理 術(shù)后觀察患者腰背部的疼痛變化，21例患者中均在術(shù)后3d腰痛癥狀明顯緩解，臥床2周后指導(dǎo)患者下地行走，預(yù)防性應(yīng)用抗生素2d，常規(guī)應(yīng)用藥物治療骨質(zhì)疏松，記錄患者術(shù)前、術(shù)后72 h、術(shù)后3個月、術(shù)后1年（VAS）VAS疼痛評分，采用VAS手術(shù)效果，通過測量術(shù)前和術(shù)后病椎后凸角，評價后凸畸形恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

本組21例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為2～2.5h，傷椎的骨水泥注入量T 2～4ml，L 4～6ml；疼痛癥狀于術(shù)后3d明顯緩解，術(shù)后1周腰圍保護(hù)下開始下地行走。術(shù)后復(fù)查X線片與術(shù)前對比：壓縮椎體高度恢復(fù)滿意，后凸畸形矯正20°～35°，平均矯正30°，1例患者椎體前緣骨水泥少許外滲，均無椎管內(nèi)滲入，均無脊髓神經(jīng)損傷及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。21例患者均得到電話及門診隨訪，隨訪5～24個月，平均14個月，患者手術(shù)前后VAS評分及椎體后凸角比較見表1。

表1 患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較

由表1可見，患者手術(shù)后病椎高度得到很好的恢復(fù)，而隨著時間的推移，會有少許高度丟失；而患者的疼痛隨時間推移而緩解。

3 討論

椎體成形術(shù)及椎體后凸在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的治療已得到了廣泛的認(rèn)可。很多學(xué)者認(rèn)為椎體成形術(shù)（PVP）對傷椎復(fù)位作用有限，而椎體后凸成形術(shù)（PKP）有較好的復(fù)位作用[3-4]。常規(guī)椎體后凸成形術(shù)操作因需盲打，存在定位不準(zhǔn)確、反復(fù)多次操作而造成手術(shù)時間長、椎弓根骨折等并發(fā)癥。而廣泛的椎體塌陷過重（僅有不到原高度的1/3）有可能因操作困難，而被認(rèn)為相對手術(shù)禁忌。

對于此類重度骨質(zhì)疏松性骨折，采用單純的椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定易造成內(nèi)固定的松動移位，而導(dǎo)致手術(shù)失敗。臨床采用幾種加強(qiáng)方法而讓內(nèi)固定變得可行：（1）加強(qiáng)植入物與骨界面的強(qiáng)度，可采用骨水泥椎弓根釘；（2）使用橫向連接雙側(cè)椎弓根釘；（3）增加固定節(jié)段，防止應(yīng)力集中。有學(xué)者采用骨水泥加固的多節(jié)段椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定，取得了較好的臨床效果[5]。但長節(jié)段的固定，使創(chuàng)傷增加，延長了手術(shù)時間，犧牲較多的運動節(jié)段，增加了費用。

Yamagata等[6]推薦對骨密度測定＜80mg/cm3的患者可用PMMA加強(qiáng)椎弓根的穩(wěn)定性。Oner等[7-8]認(rèn)為后路椎弓撐開的理想情況是恢復(fù)終板中心部分的高度，否則易致內(nèi)固定手術(shù)失敗，我們在內(nèi)固定及體位復(fù)位后，采用椎體后凸成形術(shù)，術(shù)中C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視下注意對塌陷的終板的復(fù)位，而椎體成形術(shù)顯然無法做到這一點。近4年來，我院對：（1）椎體塌陷不到原高度的1/3；（2）DEXA法測定骨密度＜-2s，經(jīng)MR證實為新發(fā)骨折；（3）無神經(jīng)癥狀的單個骨質(zhì)疏松性胸、腰椎骨折的患者采用椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合骨水泥強(qiáng)化椎弓根內(nèi)固定的手術(shù)方式。手術(shù)的禁忌證為有脊髓和神經(jīng)根受損征象、凝血功能障礙、心肺功能不可耐受手術(shù)、存在骨腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤者、MR手提示非新發(fā)骨折的患者。術(shù)前應(yīng)先與患者講明植入的內(nèi)固定不再取出，取得同意并簽字。術(shù)中先經(jīng)體位復(fù)位，再用骨水泥加強(qiáng)的椎弓根系統(tǒng)的復(fù)位，再在病椎采用椎體后凸成形術(shù)，取得較好療效。我們體會本術(shù)式的優(yōu)勢在于：（1）3方面的復(fù)位方式，對單個病椎而得到了較好的COBB角糾正；（2）切開顯露可獲得清晰的椎弓根定位，減少對的多次椎弓根穿刺，而減少椎弓根骨折的發(fā)生，減少放射照射次數(shù)，可以減少醫(yī)護(hù)工作者放射線吸收；（3）相對于長節(jié)段的固定，減少了創(chuàng)傷，保留更多的運動節(jié)段，減少了費用；（4）骨水泥的即刻穩(wěn)定以及橫連桿的應(yīng)用，使早日下床活動成為可能，達(dá)到了治療目的。

[1]池永龍主編．脊柱微創(chuàng)外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2006：546-553．

[2]Seebeck J,Goldhahn J,Morlock M M,et al．Mechanical behavior of screws in normal and osteoporotic bone[J]．Osteoporos Int, 2005,16(2 Suppl)：S107-111．

[3]陳衛(wèi),倪才方,王煊,等．經(jīng)皮椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床對比研究[J]．中華放射學(xué)雜志,2011,9：859-861．

[4]孟飛,曾文魁,王愉思,等．PKP與PVP治療骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮骨折的比較分析[J]．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2012,33：56-58．

[5]章篩林,石志才,張曄,等．骨水泥椎體強(qiáng)化在骨質(zhì)疏松患者行椎弓根釘內(nèi)固定中的應(yīng)用[J]．脊柱外科雜志,2008,6：95-98．

[6]Yamagata M,Kitahara H,Minami S,et al．Mechanical stability of the pedicle screwfixation systemsforthelumbarspine[J]．Spine,1992, 17：s51-s54．

[7]Oner F C,Rijt van de R H H,Ramos L M P,et al．Change in the disc space after thoracolumbar spine fractures[J]．J Bone Joint Surg br,1998,80：833-839．

[8]Oner F C,Rijt van de R H H,Ramos L M P,et al．Correlation of MR images of disk injures with anatomic sections in experimental thoracolumbar spine fracture[J]．Eur Spine J,1999,8194-8198．

2014-02-10）

（本文編輯：田云鵬）

313000 湖州市中心醫(yī)院脊柱外科