邵玲就 劉琦

●臨床研究

高通量透析對(duì)維持性血液透析患者鈣磷代謝及血脂的影響

邵玲就 劉琦

目的 觀察高通量與常規(guī)透析對(duì)維持性血液透析（MHD）患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素及血脂的影響，探討高通量透析的臨床效果。 方法 選取40例MHD患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)透析組（HD組）和高通量透析組（HFHD組），分別采集第1天和治療3個(gè)月后透析前血標(biāo)本，檢測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。 結(jié)果 HFHD組治療3個(gè)月后血磷、PTH、TG、LDL水平較治療前下降，HDL水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；與HD組治療后比較，血磷、PTH和TG明顯下降，HDL升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。HD組各項(xiàng)指標(biāo)與治療前的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。 結(jié)論 與常規(guī)透析相比，HFHD更能降低MHD患者血磷、PTH、TG和LDL，提高患者生存率。

高通量透析 鈣磷代謝 脂代謝紊亂

隨著醫(yī)療體系的完善、血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析（MHD）患者的數(shù)量逐年增加，如何延長(zhǎng)患者生命，改善生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的問(wèn)題。隨著高通量透析器的廣泛應(yīng)用，高通量血液透析（HFHD）清除中、大分子的能力明顯高于常規(guī)低通量透析。筆者比較兩種血液透析方式對(duì)患者鈣磷代謝、甲狀旁腺激素、血脂的影響，探討HFHD的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-10—2013-02在我院行MHD治療1年及以上的患者40例，男31例，女9例，年齡33～87（57.03±12.58）歲。原發(fā)病包括：糖尿病16例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎病5例，梗阻性腎病2例，多囊腎3例，慢性間質(zhì)性腎炎3例。所有患者近期透析情況穩(wěn)定，無(wú)感染、發(fā)熱，無(wú)活動(dòng)性自身免疫性疾病，近期未使用激素、細(xì)胞毒藥物和降脂藥物。所有患者均知情同意后，按隨機(jī)數(shù)字表法分成HFHD組和常規(guī)透析（HD）組，兩組患者年齡、性別、原發(fā)病的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者研究開(kāi)始前均使用常規(guī)低通量透析器（fresenius F7聚砜膜），表面積1.6m2，超濾系數(shù)16ml/（h·mmHg），透析器均單次使用，為Fresenins Mediacal Care 4008B（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司）和GAMBROAK96（德國(guó)金寶公司），透析2～3次/周，4h/次，使用碳酸氫鈉透析液；血流量200～300ml/min，透析液流量500 ml/min。研究開(kāi)始后，HD組同研究前，HFHD組改用FX60空心纖維血液透析器，有效膜面積為1.4m2，超濾系數(shù)為46ml/（h·mmHg），透析液加裝（DIASAFE）透析濾過(guò)器變?yōu)槌兺肝鲆?，其?nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果＜1.0EU/ ml，細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，其余同研究前。兩組患者在該過(guò)程中其他治療如降壓藥、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、活性維生素D、抗凝劑的使用等保持不變。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別采集第1天和治療3個(gè)月后透析前血標(biāo)本，檢測(cè)血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）、血甘油三酯（TG）、總膽固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血鈣、血磷和PTH的比較 兩組患者治療前血鈣、血磷和PTH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月后，兩組患者血磷和PTH水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；HD組血鈣、血磷和PTH水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），HFHD組血鈣水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血磷和PTH水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血鈣、血磷和PTH的比較

2.2 兩組患者治療前后血脂代謝的比較 兩組患者治療前CHOL、TG、HDL、LDL水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療3個(gè)月后，HD組CHOL、TG、HDL、LDL水平與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；HFHD組CHOL水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TG、LDL水平較治療前下降，而HDL水平較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者治療3個(gè)月后CHOL、LDL水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而TG較HD組低，HDL升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后CHOL、TG、HDL、LDL的比較

3 討論

HFHD由于其透析膜較普通透析膜薄、孔徑大、生物相容性好，具有較高的擴(kuò)散性能、水力通透性和吸附性，主要通過(guò)吸附、對(duì)流及彌散方式清除物質(zhì)。透析器吸附是清除中大分子溶質(zhì)的一種重要方式，吸附量及吸附蛋白種類(lèi)與透析膜的材料、結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)；對(duì)流方式清除溶質(zhì)，與膜孔徑、溶質(zhì)分子量及水清除量有關(guān)[1]；彌散清除溶質(zhì)主要與膜的厚度、孔徑、透析液兩側(cè)溶質(zhì)梯度差及物質(zhì)分子量大小，形狀有關(guān)。HFHD對(duì)一些中、大分子的清除能力顯著優(yōu)于普通透析。Delmez等[2]、Port等[3]對(duì)MHD患者的臨床研究表明，HFHD有降低MHD患者腦血管意外和心血管事件的可能性。

MHD患者常合并不同程度的鈣磷代謝紊亂。高磷血癥可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，血管異位鈣化。流行病學(xué)調(diào)查表明，終末期腎病透析患者約50%有不同程度的心腦血管疾??；在透析患者死亡病例中，因心腦血管事件所致者約占50%。鈣磷乘積升高可引起心血管鈣化，加重心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高磷血癥也是心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血磷每升高0.3229mmol/L，急性心肌梗死的危險(xiǎn)性增加35%[4]。而即使沒(méi)有腎衰竭，冠脈鈣化也是導(dǎo)致冠心病的潛在風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外，有研究表明，心臟瓣膜的鈣化也與鈣磷代謝紊亂相關(guān)[6]。高磷血癥導(dǎo)致血管鈣化的機(jī)制有：通過(guò)抑制蛋白/AXL/PI3K/Akt通路（細(xì)胞生存途徑）誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞凋亡和鈣化；促進(jìn)血管壁細(xì)胞的體外鈣化，通過(guò)Ⅲ型鈉依賴(lài)性磷酸共轉(zhuǎn)運(yùn)體刺激成骨細(xì)胞分化[7]。本研究表明，HFHD能更好的降低透析患者血磷水平及PTH。

終末期腎衰竭患者多伴有脂質(zhì)代謝的異常，多表現(xiàn)為高TG血癥，而脂代謝紊亂與心腦血管事件的發(fā)生具有相關(guān)性，是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素。Peter等[8]研究表明，選擇不同的透析膜，提供了一個(gè)改善患者脂代謝紊亂的機(jī)會(huì)，而無(wú)明顯的不良反應(yīng)，也不受依從性影響。

導(dǎo)致脂代謝紊亂的機(jī)制可能的原因有：通常TG在水解酶脂蛋白酶的作用下，分解產(chǎn)生HDL及其他代謝產(chǎn)物。而MHD患者由于尿毒癥毒素對(duì)脂蛋白酯酶活性的抑制；透析中使用普通肝素消耗蛋白酯酶；透析膜的生物不相容性也造成脂蛋白酯酶抑制劑的產(chǎn)生。Otsubo等[9]證實(shí)患者TG降低是由于高通量透析后游離脂肪酸和脂酶活性升高，提示HFHD降低TG的機(jī)制是因?yàn)榍宄酥蟹肿拥闹鞍字傅囊种苿┮约拜d脂蛋白CⅢ，而脂蛋白酯酶活性輔助因子載脂蛋白CⅡ無(wú)變化。同時(shí)HFHD對(duì)中大分子物質(zhì)的清除作用，加強(qiáng)了對(duì)脂蛋白等大、中分子的清除。而透析膜的生物相容性好，也減少了脂蛋白酯酶抑制物的產(chǎn)生。

總之，高通量透析可以改善尿毒癥、并行MHD治療患者的鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、脂質(zhì)代謝，對(duì)改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后，減少其心血管并發(fā)癥有著積極的作用。

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Comparison of high flux hemodialysis with conventional hemodialysis for patients with maintenance hemodialysis

ObjectiveTo compare the effect of high flux hemodialysis(HFHD)with conventional hemodialysis(HD)for patients with maintenance hemodialysis(MHD)．Methods Forty MHD patients were randomly divided into conventional hemodialysis group(HD group)and high flux hemodialysis group(HFHD group)．Blood samples were collected at d1 of hemodialysis and 3 months after treatment,serum calcium,phosphate,parathyroid hormone(PTH),triglyceride(TG),total cholesterol(CHOL),high density lipoprotein(HDL)and low density lipoprotein(LDL)were measured．Results In group HFHD,serum phosphate,PTH,TG, LDL levels 3 months after treatment were decreased and HDL levels were increased than those before treatment(all P＜0．05); and the serum phosphate,PTH and TG levels were lower and HDL levels were higher than those in HD group after treatment(P＜0．05)．However,there were no significant differences of above indexes in group HD before and after treatment(P＞0．05)．Conclusion Compared with the conventional dialysis,HFHD can reduce serum phosphate,PTH,TG and LDL more significantly for MHD patients．

High flux hemodialysis Calcium and phosphorus metabolism Lipid disorders

2013-12-23）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

325000 溫州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科

邵玲就，E-mail：627117301@qq.com