莊云強(qiáng) 應(yīng)瑛

Quadrant輔助下棘旁入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折

莊云強(qiáng) 應(yīng)瑛

目的 探討后路Quadrant輔助下棘旁入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。 方法2010-07—2013-07，采用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例。其中男30例，女20例，年齡26～58歲，平均38歲。損傷節(jié)段：T111例，T1221例，L121例L27例。評價骨折椎體復(fù)位和內(nèi)固定位置。 結(jié)果 手術(shù)耗時30～50 min，平均40min。手術(shù)出血量40～100ml，平均60ml。未發(fā)生手術(shù)中血管和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均9個月；骨折均于術(shù)后3個月愈合。術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定失敗?；颊哐巢刻弁淳黠@改善。術(shù)后X線片測量骨折椎前緣壓縮百分比從術(shù)前（41．0±3．0）%恢復(fù)至術(shù)后（8．0±1．0）%（P＜0．05）；骨折椎后凸畸形Cobb角從術(shù)前（25．2±3．3）°恢復(fù)至術(shù)后（6．2±1．3）°（P＜0．05）。 結(jié)論 Quadrant輔助下棘旁入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折操作安全，固定可靠，但具有一定的技術(shù)要求。

胸椎 腰椎 骨折 內(nèi)固定

Quadrant微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)主要設(shè)計為微創(chuàng)經(jīng)后路棘旁肌間隙入路治療腰椎退行性疾病提供一個可以擴(kuò)張的、帶冷光源的操作通道。胸腰椎骨折臨床廣泛使用的是后路固定兩個節(jié)段的短節(jié)段椎弓根螺釘固定，近年來對于傷椎椎弓根和一側(cè)終板是完好的，通過雙側(cè)棘旁切口從肌間隙入路，避免剝離椎旁軟組織，予以單節(jié)段椎弓根螺釘固定，以減少固定節(jié)段，減少創(chuàng)傷，取得良好療效[1-3]。我們將兩項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)勢結(jié)合，應(yīng)用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的2010-07—2013-07采用Quadrant輔助下棘旁從肌間隙入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折50例。其中男30例，女20例，年齡26～58歲，平均38歲。受傷原因包括：車禍傷18例，高墜傷19例，摔傷10例，壓傷3例。損傷節(jié)段：T111例，T1221例，L121例L27例。Denis分型[4]：椎體骨折主要為上終板，下終板保持完整的B型骨折39例；椎體骨折主要為下終板，上終板保持完整的C型骨折11例。入院后臥床休息，完善術(shù)前檢查，影像學(xué)檢查包括脊柱損傷節(jié)段的X線片正側(cè)位片、CT椎體平掃和三維重建及MRI。

1.2 方法 本組患者均行全麻，取常規(guī)俯臥位，麻醉成功后，通過體位墊使得骨折節(jié)段過伸，應(yīng)用3根直徑2.0mm克氏針橫行置于體表，通過C型臂X線機(jī)透視定位，并用手術(shù)畫線筆標(biāo)記。消毒鋪巾術(shù)野，在目標(biāo)置釘?shù)淖倒队暗捏w表作后側(cè)棘旁雙側(cè)縱切口，各長約3cm，切開深筋膜后經(jīng)棘旁最長肌和多裂肌的肌間隙鈍性分離暴露。放置Quadrant可擴(kuò)張通道拉鉤系統(tǒng)（美國樞法模公司生產(chǎn)），接通冷光源，進(jìn)一步撐開手術(shù)操作通道，擴(kuò)大手術(shù)視野。常規(guī)確定椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)后，對于正常椎體應(yīng)用常規(guī)方法操作，而對于傷椎椎體置釘，則需注意在矢狀面上的置釘角度要向正常終板側(cè)傾斜5°～10°。安裝已經(jīng)預(yù)彎的連接棒，進(jìn)行適度的撐開操作，對骨折椎體進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位。固定好內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)后，拆除Quadrant系統(tǒng)，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用一線抗生素針靜脈滴注24h。術(shù)后1周后切口疼痛減輕后個體化訂制的胸腰段支具保護(hù)下下地負(fù)重，常規(guī)術(shù)后3個月去除支具負(fù)重。門診定期隨訪拍X線片，測量術(shù)后椎體壓縮百分比和后凸畸形的Cobb角，并與術(shù)前對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。術(shù)前、后椎體壓縮百分比和后凸畸形，以表示，比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組手術(shù)耗時30～50min，平均40min。手術(shù)出血量40～100ml，平均60ml。未發(fā)生手術(shù)中血管和神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～20個月，平均9個月；骨折均于術(shù)后3個月愈合，術(shù)后無切口感染、內(nèi)固定失敗?；颊哐巢刻弁淳黠@改善。術(shù)后X線片測量骨折椎前緣壓縮百分比從術(shù)前（41.0±3.0）%恢復(fù)至術(shù)后（8.0±1.0）%（P＜0.05）；骨折椎后凸畸形Cobb角從術(shù)前（25.2±3.3）°恢復(fù)至術(shù)后（6.2±1.3）°（P＜0.05）。末次隨訪X線片未見明顯的傷椎椎體高度和后凸Cobb角矯正丟失。典型病例見圖1。

圖1 患者男，40歲（A：術(shù)前CT片示腰2爆裂骨折；B：Quadrant輔助下棘旁入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)；C：術(shù)后X線片示骨折復(fù)位和內(nèi)固定位置良好；D：術(shù)后皮膚切口情況）

3 討論

胸腰椎骨折手術(shù)治療的傳統(tǒng)方法為：后正中入路在骨折椎體的相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘進(jìn)行雙節(jié)段固定。盡管這一手術(shù)方法被廣泛臨床應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，但近年來發(fā)現(xiàn)這一術(shù)式相對手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長以及越來越多的患者術(shù)后出現(xiàn)椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的失敗、骨折復(fù)位丟失、腰背部疼痛等并發(fā)癥[3]。

近年來，對于傷椎椎弓根和一側(cè)終板是完好的胸腰椎骨折，可以予以單節(jié)段椎弓根螺釘固定，以減少固定節(jié)段，減少創(chuàng)傷，同時固定可靠，臨床療效良好。單節(jié)段固定技術(shù)主要體現(xiàn)3個方面的優(yōu)勢∶手術(shù)切口減小，暴露范圍減少，創(chuàng)傷和手術(shù)時間均降低；只需要進(jìn)行單節(jié)段固定，保留了脊柱活動節(jié)段，減少脊柱退變發(fā)生可能；可以對于骨折椎進(jìn)行直接置釘和復(fù)位，連接棒縮短，降低內(nèi)固定后柱應(yīng)力負(fù)荷，減少了內(nèi)固定失敗的可能性[3]。

不同于傳統(tǒng)的后正中入路，經(jīng)雙側(cè)棘旁肌間隙入路，可以避免剝離椎旁軟組織，經(jīng)過棘旁肌肉間隙到達(dá)固定的椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，縮短了手術(shù)暴露時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，對于棘旁肌肉干擾小，肌纖維排列順序不會發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維基本不形成瘢痕組織，椎旁肌肉軟組織生物學(xué)功能可以最大限度的保留，降低術(shù)后腰背部疼痛的發(fā)生率。多裂肌由惟一的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支支配，傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)剝離過程中，容易破壞此神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)改變。由于經(jīng)肌肉間隙入路，不剝離骶棘肌，從而保護(hù)了脊神經(jīng)后支[5]。

Quadrant微創(chuàng)可擴(kuò)張通道系統(tǒng)目前主要應(yīng)用于腰椎間盤突出證、腰椎滑脫等腰椎退行性疾病的微創(chuàng)手術(shù)中。其獨(dú)特的可以擴(kuò)張的、帶冷光源的操作通道為微創(chuàng)經(jīng)后路雙側(cè)棘旁肌間隙入路的手術(shù)治療提供操作簡單、清晰和穩(wěn)定的視野。同樣，對于胸腰椎骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療具有較高的臨床價值。這一系統(tǒng)結(jié)合在單節(jié)段固定和棘旁經(jīng)肌間隙入路中具有較高的優(yōu)勢，從肌間隙入路，避免剝離椎旁軟組織，通過擴(kuò)張管由小到大撐開肌間隙，迅速有效地建立手術(shù)通道，縮短了手術(shù)時間。同時，在擴(kuò)張管逐漸撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變。相對于傳統(tǒng)的拉鉤系統(tǒng)，對肌肉的牽拉均勻分布在擴(kuò)張器四周，降低了傳統(tǒng)牽拉方法使局部肌肉受到異常載荷而導(dǎo)致肌肉變性、壞死的發(fā)生率[5]。Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)下手術(shù)視野更加清晰，手術(shù)操作更加方便和安全[5]。

同時，Quadrant輔助下棘旁入路單節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：主要適應(yīng)于Denis B型和C型胸腰椎爆裂骨折，CT顯示骨折椎的椎弓根完整，一端終板破壞，另一側(cè)終板完整，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[1-3]。對于胸腰椎骨折伴神經(jīng)癥狀的情況下往往需要椎管減壓，不宜選擇此術(shù)式[5]。

[1]徐兆萬,莊青山,王炳武,等．相鄰椎體單節(jié)段椎弓根內(nèi)固定椎間植骨融合治療胸腰椎骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(3)：182-184．

[2]劉少喻．李浩淼．梁春祥,等．后路單節(jié)段椎弓根釘復(fù)位固定治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折[J]．中華創(chuàng)傷雜志,2007,23(9)：646-649．

[3]魏富鑫,劉少喻,趙衛(wèi)東,等．單節(jié)段與雙節(jié)段椎弓根螺釘同定胸腰椎單椎體骨折的生物力學(xué)比較[J]．中國脊柱脊髓雜志,2007,17(1)：46-50．

[4]Denis F．The column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]．Spine,1983,8：817-831

[5]滕海軍,王亮,郭志良,等．Quadrant通道下單節(jié)段固定治療胸腰椎骨折的初步研究[J]．中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(2)：188-189．

Treatment of thoracolumbar fractures by monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with

auxiliary quadrant system

ObjectiveTo evaluate the application of monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with auxiliary quadrant system in treatment of thoracolumbar vertebral fractures．Methods Fifty patients (30 males and 20 females,aged 26～58y)with thoracolumbar vertebral fractures were treated from 2010 to 2013,including 1 case with T11,21 cases with T12,21 cases with L1,7 cases with L2fractures．All cases underwent monosegmental pedicle screw internal fixation through posterior paramedian approach with auxiliary quadrant system．The place of pedicle screw fixation and reduction of vertebral body fracture were observed．Results No case had neurovascular complications and failure of internal fixation．Bone fusion of fractures reached after 3 months．There were restoration of anterior body compression from 41．0±3．0%preoperatively to 8．0±1．0%postoperatively(P＜0．05),and restoration of Cobb angle from 25．2±3．3°preoperatively to 6．2±1．3°postoperatively (P＜0．05)． Conclusion Posterior paramedian approach monosegmental pedicle screw internal fixation with auxiliary quadrant system is a feasible technique in treatment of thoracolumbar vertebral fractures．

Thoracic vertebrae lumbar vertebrae Fractures Internal fixation

2014-01-15）

（本文編輯：田云鵬）

315040 寧波市第六醫(yī)院骨科