李魯 李惠民 凃備武 汪登斌

自發(fā)性孤立性腹腔動(dòng)脈夾層的MSCT血管造影

李魯 李惠民 凃備武 汪登斌

自發(fā)性孤立性內(nèi)臟動(dòng)脈夾層（SIVAD）是指孤立發(fā)生于腹腔動(dòng)脈（CA）、腸系膜上動(dòng)脈（SMA）、腸系膜下動(dòng)脈等及其分支血管的動(dòng)脈夾層，而主動(dòng)脈不受累及。SIVAD以自發(fā)性孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層（SISMAD）為主，自發(fā)性孤立性腹腔動(dòng)脈夾層（SICAD）報(bào)道較少[1-10]。隨著MSCT血管造影（MSCTA）的廣泛應(yīng)用，SIVAD檢出率明顯增加，SICAD檢出率也相應(yīng)增加。筆者回顧了11例SICAD患者，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其MSCTA診斷，以提高對該病的認(rèn)識，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院PACS系統(tǒng)中2009-09—2013-07所有診斷為“腹腔動(dòng)脈夾層”、“腹腔動(dòng)脈瘤”、“腹腔動(dòng)脈增粗”、“腹腔動(dòng)脈栓塞或血栓”的病例，參照SICAD的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[9]，共11例，男10例，女1例，年齡42～80歲，中位年齡58歲。4例無明顯誘因下突發(fā)中上腹痛，呈持續(xù)性；1例胸痛；6例因其它原因申請檢查，其中4例伴有腹部腫瘤。6例有高血壓病史，詳見表1。

1.2 MSCTA檢查 采用Siemens雙源、Philips 64層或Philips 256層螺旋CT機(jī)，先進(jìn)行常規(guī)平掃，患者仰臥位，平靜呼吸，掃描時(shí)屏氣；經(jīng)前臂靜脈或肘靜脈留置套管針進(jìn)行團(tuán)注，雙筒高壓注射器，非離子型I300碘對比劑80～90ml，注射速率3.0～3.5ml/s，注射結(jié)束后加注0.9%氯化鈉溶液20ml；對比劑監(jiān)測智能觸發(fā)或手動(dòng)觸發(fā)，動(dòng)脈期掃描23～28s，門脈期掃描50～70s。掃描參數(shù)：Siemens機(jī)為120kV，240mAs，首次顯示圖像層厚6mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建（月30f），回顧性薄層重建（月20f），層厚1mm，間隔0.8mm。Philips機(jī)型為120kV，150mAs，標(biāo)準(zhǔn)算法重建，首次顯示圖像層厚5mm，回顧性薄層重建，層厚1mm，間隔1mm。11例患者均進(jìn)行三維重建圖像，包括多平面重組（MPR）與厚層塊MPR、最大密度投影（MIP）以及容積顯示（VR）。

1.3 圖像分析 由2位副主任醫(yī)師共同對所有患者的原始橫斷面和三維重建圖像進(jìn)行評價(jià)，觀察腹腔動(dòng)脈粗細(xì)、腔內(nèi)血栓、管壁鈣化、內(nèi)膜片和破口、真假腔、潰瘍、動(dòng)脈周圍滲出、分支血管受累以及臟器缺血表現(xiàn)等情況。參照Sakamoto分型[9]進(jìn)行分型（圖1）：Ⅰ型為真假腔均通暢，可見假腔的入口和出口；Ⅱ型為假腔無出口；Ⅲ型為假腔血栓化，真腔可見潰瘍樣病變；Ⅳ型為假腔完全血栓化。同時(shí)對后處理三維圖像診斷效能進(jìn)行比較。

圖1 Sakamoto分型

表1 11例孤立性腹腔動(dòng)脈夾層患者的臨床和MSCTA表現(xiàn)

2 結(jié)果

11例診斷報(bào)告中診斷SICAD僅3例（Ⅰ型2例和Ⅱ型1例），診斷為腹腔干動(dòng)脈瘤4例，其余4例Ⅲ型做描述性診斷（腹腔動(dòng)脈增粗伴管壁低密度影）。本組Sakamoto分型Ⅰ型5例（45.4%），Ⅱ型3例（27.3%），Ⅲ型3例（27.3%），無Ⅳ型病例。其中8例患者（Ⅰ型5例，Ⅱ型3例）顯示特征性的內(nèi)膜片和真假腔（圖2-4），3例Ⅲ型患者顯示假腔血栓形成（表現(xiàn)為沿血管走行且無強(qiáng)化的低密度影）和潰瘍樣病變（圖5、6）。內(nèi)膜片呈線樣低密度影，其中5例呈螺旋形；10例真腔小、假腔大，1例真腔大，呈瘤樣擴(kuò)張。11例患者的腹腔動(dòng)脈顯示不同程度的增粗，3例Ⅲ型及1例Ⅱ型患者增粗腹腔動(dòng)脈周圍滲出，脂肪間隙模糊，其余患者病變血管周圍脂肪間隙清楚。內(nèi)膜破口距離CA起始部距離0.7～2.2cm，平均1.2cm，詳見表1。4例無明顯誘因出現(xiàn)腹痛的患者（3例為Ⅲ型，1例為Ⅱ型）影像上除各型各自的特征性影像表現(xiàn)外，均出現(xiàn)增粗的腹腔動(dòng)脈周圍滲出，脂肪間隙模糊，其中1例出現(xiàn)脾梗死。

圖2 58歲女性SICAD SakamotoⅠ型患者（有高血壓史）MSCTA所見[A：橫斷位MIP顯示腹腔動(dòng)脈起始部增粗，內(nèi)膜片顯示（白箭頭所示），真假腔同等程度強(qiáng)化；B：斜冠狀位MIP清晰顯示腹腔動(dòng)脈局限性增粗和內(nèi)膜片（白箭頭所示），幫助確定分型]

圖3 65歲男性SICAD SakamotoⅠ型患者（有高血壓史30年，腎結(jié)石）MSCTA所見[A：橫斷位清楚顯示腹腔動(dòng)脈內(nèi)螺旋形走向的內(nèi)膜片（白箭頭所示）和真假腔（真腔小，假腔大），并累及脾動(dòng)脈，脾動(dòng)脈夾層也為SakamotoⅠ型，脾動(dòng)脈鈣化明顯，脾臟（*所示）未見梗塞；B：矢狀位MIP更好顯示了內(nèi)膜片（白箭頭所示）的形態(tài)學(xué)，幫助分型；C：VR立體顯示更好，也有助于分型；D:DSA證實(shí)病變及其分型，因真假腔通暢，臨床未作進(jìn)一步處理]

圖4 73歲男性SICAD SakamotoⅡ型患者（高血壓20年，胃潰瘍）MSCTA所見[A：斜橫斷位MPR顯示腹腔動(dòng)脈局限性增粗，其內(nèi)見螺旋狀的內(nèi)膜片（白箭頭所示）；B：冠狀位MPR顯示了腹腔動(dòng)脈的軸位，最佳顯示了撕裂的內(nèi)膜片（白箭頭所示）及真假腔；C：VR直觀顯示了螺旋狀的內(nèi)膜撕裂方式，并確定假腔（白箭頭所示）只有入口沒有出口]

3 討論

3.1 SICAD的發(fā)病率及臨床表現(xiàn) Foord等[11]在1959年首先報(bào)道SICAD，Obon-Dent等[12]通過對MEDLINE數(shù)據(jù)庫檢索，至2010年，SICAD文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道33例。在SIVAD的文獻(xiàn)報(bào)道中以SISMAD占大多數(shù)，SICAD比例少，多為個(gè)案報(bào)道，這與SISMAD的臨床表現(xiàn)較SICAD重而報(bào)道較多有關(guān)[14]。目前尚缺乏獨(dú)立的SICAD大宗病例報(bào)道及薈萃分析，對其影像特征也缺乏歸類總結(jié)。近年來，隨著現(xiàn)代MSCTA的廣泛應(yīng)用，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道明顯增多[1-4，12]，以往多因臨床表現(xiàn)而檢出，現(xiàn)在無臨床表現(xiàn)病例檢出率也逐漸增高，本組11例患者中6例無相關(guān)癥狀，因其它疾病檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

SICAD的病因及發(fā)病機(jī)制不明確，危險(xiǎn)因素包括高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、肌纖維發(fā)育不良、囊狀中層壞死、外傷、妊娠和結(jié)締組織疾病[12-13]，也可能與血管解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，血流剪切力可能是其原始動(dòng)力。本組11例患者中6例有明確高血壓病史，說明SICAD可能與高血壓有關(guān)；8例顯示特征性內(nèi)膜片病例中，5例內(nèi)膜片線狀影呈不同程度螺旋形改變，這可能與腹腔動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)和該處的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)。

SIVAD的典型癥狀為突發(fā)劇烈腹痛和餐后腹痛，可向背部放射，伴或不伴惡心、嘔吐、便血等，腹腔動(dòng)脈夾層有時(shí)也可以出現(xiàn)胸痛，部分患者可無明顯臨床表現(xiàn)而在無意中發(fā)現(xiàn)。SICAD臨床表現(xiàn)的輕重與夾層的發(fā)生、破裂、出血或分支血管的受累情況、臟器受累后出現(xiàn)缺血性改變有關(guān)。本組4例患者突發(fā)持續(xù)性上腹痛。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) SICAD的MSCTA特征性征象是：存在于內(nèi)臟動(dòng)脈撕裂內(nèi)膜片，表現(xiàn)為腔內(nèi)線樣低密度影；假腔血栓形成時(shí)，可見沿血管走行并無強(qiáng)化的低密度區(qū)。內(nèi)膜片在軸位薄層圖像上可明確顯示，呈低密度線樣影橫跨動(dòng)脈截面，兩端與管壁連接，多呈螺旋形；三維重建顯示內(nèi)膜片整體性更好，縱向切面顯示內(nèi)膜片的詳細(xì)走行分布，幫助分型。假腔內(nèi)血栓形成的顯示以薄層MPR或MIP為佳，VR容易漏診。間接征象包括腹腔動(dòng)脈增粗變形、周圍脂肪間隙內(nèi)滲出模糊以及夾層繼發(fā)的臟器缺血征象-脾梗死等。本組病例病變血管均有不同程度增粗，4例病變血管周圍脂肪間隙內(nèi)明顯滲出，3例腹痛，1例胸痛，認(rèn)為該征象有可能刺激該區(qū)域的神經(jīng)導(dǎo)致疼痛反應(yīng)，該征象的出現(xiàn)表明夾層處于急性期[9，14]，需要臨床關(guān)注病程的發(fā)展。

圖5 50歲男性SICAD SakamotoⅢ型患者M(jìn)SCTA所見[A：橫斷位顯示腹腔動(dòng)脈增粗，管壁增厚，其周圍脂肪間隙模糊（白箭頭所示）；B：斜橫斷位MIP顯示腹腔動(dòng)脈假腔血栓及潰瘍（白箭頭所示），累及脾動(dòng)脈，脾動(dòng)脈夾層顯示為SakamotoⅣ型，假腔血栓形成（*所見）；C：VR顯示了腹腔動(dòng)脈潰瘍（白箭頭所示），無法顯示假腔血栓]

圖6 42歲男性SICAD SakamotoⅢ型患者M(jìn)SCTA所見[A：橫斷位見增粗的腹腔動(dòng)脈近端見潰瘍（白箭頭所示），周圍脂肪間隙滲出模糊，脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈同樣管壁增厚，假腔血栓形成。B：橫斷位見假腔血栓累及脾動(dòng)脈入脾實(shí)質(zhì)（白箭頭所示），脾動(dòng)脈假腔血栓形成（*所示），脾梗無（△所示）。C：冠狀位薄層MPR，顯示脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈假腔血栓的受累情況（白箭頭所示），見多處的狹窄]

內(nèi)膜片、破口、是否伴有血栓形成以及潰瘍是分型的基本要素，2007年的Sakamoto分型[9]及2009年的Yun分型[10]等均是針對SISMAD的分型，在相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道中尚無對SICAD分型的報(bào)道，筆者認(rèn)為在現(xiàn)有基礎(chǔ)上可以參考SISMAD的分型對SICAD進(jìn)行歸類分型，有助于臨床治療。對比兩種分型，Sakamoto分型中沒有動(dòng)脈閉塞，Yun分型中沒有假腔血栓伴潰瘍形成。參考主動(dòng)脈夾層分類以及本組病例的特征，筆者認(rèn)為在分型中應(yīng)考慮到潰瘍因素，潰瘍的出現(xiàn)預(yù)示病灶的不穩(wěn)定性，臨床上多會(huì)出現(xiàn)相關(guān)癥狀，對治療方法的選擇有意義。本組3例SakamotoⅢ型患者均有潰瘍形成，見增粗腹腔動(dòng)脈外滲出，周圍脂肪間隙密度增高、模糊，且臨床表現(xiàn)有急性持續(xù)性腹痛。Zerbib等[15]在Sakamoto分型的基礎(chǔ)上對腸系膜上動(dòng)脈夾層增加兩種類型：Ⅴ型，假腔部分血栓形成并夾層動(dòng)脈上段瘤樣擴(kuò)張，下段管腔狹窄；Ⅵ型，完全血栓形成（Ⅵa）或部分血栓形成（Ⅵb）。結(jié)合Yun分型，在Sakamoto分型的基礎(chǔ)上是否可以增加腹腔動(dòng)脈的閉塞為第Ⅴ型，這有待更多病例報(bào)道的總結(jié)分析，但在本組病例及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔動(dòng)脈夾層中未見腹腔動(dòng)脈閉塞的報(bào)道。有報(bào)道認(rèn)為，Ⅰ型、Ⅳ型對病變血管血流動(dòng)力學(xué)影響小，破裂的風(fēng)險(xiǎn)較低，Ⅱ型、Ⅲ型則相反，穩(wěn)定性差，存在病變進(jìn)展，動(dòng)脈破裂或管腔狹窄等危險(xiǎn)[15]。

3.3 影像診斷及CTA顯示技術(shù) 回顧本組病例初始診斷SICAD的只有3例，其余8例未作出明確診斷，筆者認(rèn)為：首先對SICAD的認(rèn)識不夠，即便觀察到了線樣影（內(nèi)膜片）和分腔改變（真假腔），仍只是描述性診斷；作出腹腔干動(dòng)脈瘤的診斷，則是因?yàn)槲茨苡^察到內(nèi)膜片及真假腔的存在，特別是未從薄層圖像上觀察。其次是對其分型的認(rèn)識不足，Ⅲ型和Ⅳ型均有假腔血栓形成，在軸位圖像上表現(xiàn)為強(qiáng)化的真腔外圍新月形的低密度區(qū)，沿血管走行，有別于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血栓。

SICAD臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無法作出診斷，MSCTA可能是其最佳診斷技術(shù)，首先，其各向同性分辨率成像可媲美DSA，可以清楚顯示基本要素包括內(nèi)膜片、破口、血栓形成情況及潰瘍的有無；其次，優(yōu)于DSA的組織對比分辨率幫助確定血栓等情況，因?yàn)闆]有重疊而顯示準(zhǔn)確；第三，豐富的數(shù)字圖像后處理技術(shù)幫助突出顯示病變的各種征象，從本組圖像比較看，診斷和分型的關(guān)鍵參數(shù)包括內(nèi)膜片、破口和血栓，以原始薄層圖像和MPR圖像顯示最佳，VR圖像整體觀優(yōu)于其它圖像，有助于與動(dòng)脈瘤等鑒別；厚層塊MPR及薄層塊MIP有助于上述指標(biāo)的分析。伴隨表現(xiàn)也以原始薄層圖像和MPR圖像顯示最佳，MIP有助于細(xì)小血管分支的評價(jià)，以確定相關(guān)臟器的供血情況；建議懷疑本病時(shí)以原始橫斷面和沿腹腔動(dòng)脈長軸的MPR/CPR為基本觀察圖像，必要時(shí)輔以VR以及厚層塊MPR和MIP等，進(jìn)行詳細(xì)診斷和分型。

綜上所述，SICAD并非很罕見，臨床表現(xiàn)各異，其在MSCTA上具有良好而明確的影像特征，需要引起關(guān)注。無論放射科醫(yī)師還是臨床醫(yī)師都應(yīng)提高對SICAD的認(rèn)識，特別是對無明顯誘因的腹痛患者要想到SIVAD的可能性，盡早診斷，對有癥狀者做積極治療，無癥狀者也應(yīng)隨訪[4，12，14-15]。隨著MSCTA的廣泛應(yīng)用，該病檢出率會(huì)增高，良好而完整的評價(jià)將為臨床合理治療提供豐富信息。

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2013-11-11）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

200092 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院放射科（李魯、李惠民、凃備武、汪登斌，李魯為金華市中心醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師）

李惠民，E-mail：lihuiminphd@163.com