嚴(yán)志娟 車兆靜 施文娟

●檢測診斷

高頻超聲檢測對腹壁結(jié)核的診斷價(jià)值

嚴(yán)志娟 車兆靜 施文娟

腹壁結(jié)核是一種少見的疾病，誤診率較高，易與其它疾病相混淆[1]；其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。近年來，腹壁結(jié)核發(fā)病率有所增高。筆者回顧了經(jīng)超聲檢測提示并追蹤隨訪的12例腹壁結(jié)核患者，探討超聲檢測對此病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-07—2013-08我院超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊懷疑腹壁結(jié)核患者12例，經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)腹壁結(jié)核8例，抗結(jié)核治療并追蹤隨訪證實(shí)4例。其中男5例，女7例，年齡23～63歲，平均32歲；發(fā)病時(shí)間1周～10個(gè)月。6例患者因發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊就診，4例患者因其他疾病進(jìn)行月超檢查發(fā)現(xiàn)腹壁腫塊就診，2例患者因腹腔鏡術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹壁切口處結(jié)節(jié)。伴有結(jié)核中毒癥狀3例，如乏力、消瘦、低熱、盜汗等；無結(jié)核中毒癥狀9例。其中10例患者合并其他臟器結(jié)核（多為肺結(jié)核、腹腔結(jié)核）。

1.2 儀器與方法 使用Philips HD11、GE Vivid 7及Esaote My Lab 90彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～13MHz，對腹壁包塊進(jìn)行多切面掃查，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、包膜、內(nèi)部回聲、有無鈣化與周圍軟組織的關(guān)系以及腫物內(nèi)部的血流情況。必要時(shí)探查腹腔，觀察有無同類結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

（1）實(shí)性腫塊型4例（33.3%）：大小15～25mm，聲像圖表現(xiàn)為腹壁深層低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不甚規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見鈣化強(qiáng)回聲（圖1），病灶周圍見點(diǎn)狀或條狀血流信號；其中1例患者合并腹腔多個(gè)同類低回聲結(jié)節(jié)伴鈣化灶（圖2）。（2）混合腫塊型7例（58.3%）：大小20～45mm，位于腹壁深層，3例肌層組織受累，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲雜亂，呈混合性結(jié)構(gòu)，內(nèi)見斑塊狀強(qiáng)回聲，邊緣與正常結(jié)構(gòu)過渡區(qū)呈高回聲，病灶內(nèi)和周圍可見條狀血流（圖3）。（3）囊性腫塊型1例（8.3%）：右上腹壁見48mm×22mm大小無回聲區(qū)，內(nèi)充滿密集弱光點(diǎn)，肝包膜上方見45mm×20mm同類回聲，兩者相通，腹膜中斷10mm，探頭加壓可見光點(diǎn)緩慢移動(dòng)，無明顯血流信號（圖4）。本組12例腹壁結(jié)核患者中，首次超聲檢查懷疑腹壁結(jié)核6例，提示腹壁硬纖維瘤1例，細(xì)菌性膿腫不能除外1例，4例未能定性診斷。8例患者手術(shù)切除病灶，并經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)核性腫塊；4例患者經(jīng)抗結(jié)核治療后，病灶明顯縮小。

3 討論

腹壁結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性，絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染，常見于20～40歲的中、青年，早期一般無癥狀，局部可出現(xiàn)無痛性腫塊，表面不紅不熱，大部分患者無盜汗、低熱、倦怠，食欲不振等結(jié)核中毒癥，多數(shù)患者以結(jié)核性肉芽腫為主；若有波動(dòng)感則為寒性膿腫形成[2]。本組資料顯示腹壁結(jié)核超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣：（1）實(shí)性低回聲型：位于腹壁深層，邊界欠清，手術(shù)病理證實(shí)為未液化的干酪樣病變和結(jié)核性肉芽腫形成。此型不易與腹壁其他腫物相鑒別，1例患者術(shù)前疑似腹壁硬纖維瘤，手術(shù)結(jié)果為干酪樣物。（2）混合回聲型：手術(shù)病理證實(shí)結(jié)核干酪樣壞死、化膿和肉芽及纖維組織增生并存，3例患者病灶肌層受累，腫塊似位于肌層。（3）囊腫型：表現(xiàn)為腹膜內(nèi)外各有一囊性腫塊，中間有竇道相通，形成“啞鈴狀”病變，手術(shù)病理證實(shí)為液化膿腫，內(nèi)為干酪樣壞死。

本組患者超聲檢查顯示大部分病灶位于腹壁深層，因腹壁結(jié)核多為結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)感染所致，這與淋巴的回流途徑有關(guān)[3]。其中有3例腸結(jié)核、1例附件結(jié)核病史，2例因行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后切口處膿腫形成。分析由于在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管、附件處干酪樣結(jié)節(jié)，腹腔鏡鉗夾活檢取出時(shí)將結(jié)核病灶種植于切口中而形成結(jié)核病灶。其余2例由于腸結(jié)核灶與腹壁粘連，局部腹膜受侵，病變再繼續(xù)侵及腹壁形成腹壁結(jié)核。實(shí)性腫塊型、混合性腫塊型病例中共同點(diǎn)是病灶中均有鈣化灶，此為結(jié)核病的特征性表現(xiàn)。

腹壁結(jié)核臨床上很難與腹壁纖維瘤、脂肪瘤及肉芽組織增生等鑒別[4-5]。超聲檢查可較容易檢出腹壁結(jié)核病灶，但較難作出定性診斷。本研究提示，當(dāng)超聲探及腹壁深層腫塊，界限不清，并且內(nèi)有多個(gè)斑塊狀鈣化時(shí)，應(yīng)考慮腹壁結(jié)核的可能，同時(shí)檢查腹腔有無相似病灶，再結(jié)合患者病史、手術(shù)史及其他檢查，必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢[3]。

高頻超聲探頭具有頻率高、分辨率好等優(yōu)點(diǎn)，它不僅可以發(fā)現(xiàn)腹壁病灶，還能顯示腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，觀察有無結(jié)核病特征性表現(xiàn)即強(qiáng)回聲鈣化灶，為腹壁結(jié)核術(shù)前診斷提供有價(jià)值的信息，在臨床診治中具有重要的意義。

圖1 實(shí)性腫塊，伴鈣化強(qiáng)回聲

圖2 腹腔內(nèi)多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)伴鈣化

圖3 混合型腫塊內(nèi)見棒狀血流

圖4 腹膜內(nèi)外囊性腫塊、兩者相通

[1]葉任高．內(nèi)科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：84-104．

[2]張華超,李建華．腹壁結(jié)核超聲表現(xiàn)1例[J]．中國超聲診斷雜志,2005,6 (5)：361．

[3] 龍?jiān)泼?聞天學(xué)．腹壁結(jié)核的超聲表現(xiàn)[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012, 1(14)：62-63．

[4]Nakamura K,Yamanaka T．A case of abdominal tuberculosis relapsed after rescetion[J]．Kekkaku,2010,85：553-557．

[5]Saika A,Kanno T,Ishiguchi T,et al．A case of the tuberculous abscess in the abdominal wall[J]．Kansenshogaku Zasshi,1997,71 (6)：540-544．

2013-11-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314100 嘉善縣第一人民醫(yī)院超聲科

嚴(yán)志娟，E-mail:yan zhijuan1962@sina.com