楊麗紅 金煒 阮學(xué)青 沈慧娟

臨床血液透析在線血容量監(jiān)測與干體重的調(diào)整及護理

楊麗紅 金煒 阮學(xué)青 沈慧娟

血液透析主要目的之一是清除透析間期潴留的過多水分，使透析結(jié)束時患者達到干體重（DW），DW不僅指透析后患者體內(nèi)水容量恢復(fù)正常狀態(tài)，也說明體內(nèi)水的分布狀態(tài)達到正常人的水平。然而由于血流動力學(xué)變化導(dǎo)致血液透析過程中的低血壓和血壓升高仍是終末期腎?。‥SRD）最重要的并發(fā)癥，在老年人以及合并心血管疾病患者中尤為常見[1]，它嚴(yán)重影響了透析患者的生活質(zhì)量及生存率。筆者對68例維持性血液透析患者進行在線血容量監(jiān)測，以了解透析過程中血容量變化，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)結(jié)合臨床表現(xiàn)采取有效的治療、護理干預(yù)，避免透析中發(fā)生低血壓、控制高血壓，以期精確評估透析患者DW，減少透析中低血容量癥狀的發(fā)生率，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-10—2011-08在我院血液透析中心進行維持性血液透析且病情穩(wěn)定3個月以上的患者共68例，男36例，女32例，年齡21～73歲，平均51歲；透析時間8～121個月，平均41個月。其中慢性腎小球腎炎48例，高血壓腎病7例，糖尿病腎病10例，多囊腎1例，狼瘡性腎炎2例。癥狀性低血壓患者41例，男22例，女19例，年齡45～73歲，平均58歲。其中慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病2例，糖尿病腎病7例，多囊腎1例。難治性高血壓患者27例，男26例，女13例，年齡22～71歲，平均44歲。其中慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病3例，狼瘡性腎炎2例。

1.2 方法

1.2.1 透析治療 采用瑞典金寶AK-200 ULTRA S型（帶月VS-血容量傳感器監(jiān)測功能）型血液透析機，金寶月VS配套的透析管路，旭化成15L透析器；碳酸氫鹽透析液行規(guī)律性血液透析治療，透析液溫度37℃，3次/周，4h/次；透析中均使用透析器旭化成15L，透析器膜面積1.5m2；透析液流量500ml/min，0.9%氯化鈉預(yù)沖管路及濾器，管路及濾器排盡空氣。充滿0.9%氯化鈉后，動靜脈管路對接，泵速＞200ml/min閉式循環(huán)15min后方可連接患者。

1.2.2 血容量監(jiān)測（月V）及DW調(diào)整 治療周期4周,前2周為月V觀察期，后2周為DW調(diào)整期。在線血容量監(jiān)測（月VS）時根據(jù)觀察到的最低△月V為警戒值（可以不斷調(diào)整），每次透析設(shè)定目標(biāo)脫水量及治療時間，開始反饋治療。癥狀性低血壓患者當(dāng)△月V在-13.2%～-21.8%，△月V數(shù)值出現(xiàn)一個較大的下降,同時患者出現(xiàn)血壓下降和（或）心率加快、出汗、頭暈、心慌、肌肉痙攣等癥狀時需暫停超濾。觀察△月V數(shù)值，如△月V數(shù)值繼續(xù)下降，臨床表現(xiàn)未緩解,立即給予護理干預(yù)：包括頭低腳高位，降低血流量，中斷超濾或?qū)⑼肝鲆号月?，補充液體等。如月V監(jiān)測值顯示有上升趨勢，可根據(jù)剩余治療時間給予適當(dāng)超濾；如△月V監(jiān)測數(shù)值顯示平緩，說明已達到患者DW。下次透析時以這次的透析后體重為臨時DW，再進行調(diào)整2周，即能確定其DW。難治性高血壓患者△月V在+5%～4.5%，△月V數(shù)值變化下降平緩，透析過程中收縮壓升高＞30mmHg和（或）舒張壓升高＞10mmHg和（或）透后舒張壓≥100 mmHg,伴或不伴頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，護理干預(yù)：包括降低血流量，口服降壓藥，增加超濾量，適當(dāng)調(diào)低透析液鈉濃度等。根據(jù)△月V數(shù)值增加患者的超濾總量，適當(dāng)降低患者DW，每次降低DW0.5～1.0kg，多次調(diào)整直至發(fā)生低血壓或者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，調(diào)整2周即能確定患者DW。

1.2.3 護理與宣教 在透析過程中加強巡視，每小時監(jiān)測并記錄△月V、血壓、心率的變化，及時發(fā)現(xiàn)患者的急性并發(fā)癥，根據(jù)△月V和血壓、心率的變化結(jié)合臨床表現(xiàn)給予調(diào)整超濾量及其他護理干預(yù)。每次透析DW上調(diào)或下調(diào)不超過0.5kg，對年老、營養(yǎng)不良或心功能不全的患者,每次調(diào)整一般不超過0.3kg。合理使用降血壓藥及降血糖藥，透析當(dāng)日或前一次減量或停止服用。為使患者配合及限制水分的攝入，因此護士進行針對性的健康宣教，使透析間期體重增加不能超過DW的4%～5%，每日進水量等于尿量加500ml，入液量包括水、飲料、食物和藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 透析過程中△月V、血壓、心率的變化，以及低血壓相關(guān)癥狀、高血壓發(fā)生次數(shù)、服用降血壓藥次數(shù)、護理干預(yù)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，不同階段比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不同階段癥狀性低血壓患者△月V的變化 癥狀性低血壓患者在月VS的指導(dǎo)下進行DW調(diào)整后發(fā)生癥狀性低血壓的次數(shù)明顯減少。在月VS的指導(dǎo)下進行DW調(diào)整，DW平均上調(diào)（1.21±0.57）kg后，透析結(jié)束時

△月V明顯升高，詳見表1。

表1 不同階段癥狀性低血壓患者△BV的變化

2.2 不同階段難治性高血壓患者△月V的變化 難治性高血壓患者2周月V觀察期發(fā)現(xiàn)透析中△月V均高于-5%，但患者無外周水腫和肺水腫表現(xiàn)。DW調(diào)整階段的透析治療中，在月VS的指導(dǎo)下DW降低。經(jīng)2周調(diào)整，透析結(jié)束時△月V明顯下降，18例患者血壓控制在130～140/60～70mmHg，1例患者減少了降血壓藥物的種類及劑量，詳見表2。

表2 不同階段難治性高血壓患者△BV的變化

3 討論

臨床上早期DW的制定通常是根據(jù)患者血壓高低、有無肺瘀血、外周水腫等征象來判斷，大約25%～50%的血液透析患者存在DW方面的問題，從而導(dǎo)致并發(fā)癥增加。而目前常用的評估血液透析患者DW的方法有通過胸部X線檢查測心胸比值、彩色超色多普勒測下腔靜脈寬度、生物電阻抗[2]、生物標(biāo)志物等，但是因射線對人體有害，把胸部X線檢查作為頻繁的常規(guī)檢查是不切實際的，而月超測量下腔靜脈寬度對操作者的技術(shù)要求高，生物電阻抗缺乏即時性，而生物標(biāo)志物可有效評估血容量過多，但對血容量不足缺乏敏感性。因此，越來越多的實驗室及臨床研究開始關(guān)注月VS。應(yīng)用月VS判斷患者有無DW低估，其原理是透析過程中△月V變化與超濾率和血漿再充盈率相關(guān)，即△月V變化=血漿再充盈率一超濾率。血漿再充盈率在透析過程中是不固定的，不同患者之間或同一患者受不同因素的影響而有差異，正常人血漿再充盈率平均值為900ml/L[3]。筆者對68例透析患者進行月VS，透析過程中血容量變化的規(guī)律，DW評估過低，透析中相對血容量△月V＜-15%，DW評估過高，透析中相對血容量△月V往往＞-5%。DW被低估的癥狀性低血壓患者，當(dāng)△月V＜-15%，停止超濾△月V繼續(xù)下降，應(yīng)進行護理干預(yù)，減少超濾量，并根據(jù)該透后體重為臨時DW，適當(dāng)上調(diào)DW，反復(fù)多次測定（一般為2周）才能確定DW。對難治性高血壓患者透析后期當(dāng)停止超濾，可觀察到△月V升高，存在血管的再充盈，應(yīng)降低DW，每次0.3～0.5kg，直到患者發(fā)生低血壓或臨床表現(xiàn)，下次透析時以這次的透析后體重為臨時DW，再進行調(diào)整，一般調(diào)整2周即能確定其DW?！髟耉＞-5%表明DW設(shè)置過高，患者可能存在容量負(fù)荷，月VS能夠調(diào)整透析階段的低血容量癥狀的發(fā)生，其原因在于月VS調(diào)整透析的脫水作用通過監(jiān)測患者透析過程中的血壓、△月V等實時反饋并及時調(diào)整，避免了劇烈的相對血容量波動或相對血容量的線性下降，使超濾率和血管再沖盈率相適應(yīng)。在多個RCT研究中顯示調(diào)整透析可以避免低血容量癥狀的發(fā)生[4]，與本研究結(jié)果相類似。血液透析患者高血壓的發(fā)生機制多為容量依賴性，說明透析中月V下降過少與容量過負(fù)荷相關(guān)（高估DW），反過來也導(dǎo)致高血壓。綜上所述，監(jiān)測透析過程中△月V的變化可以了解患者的血容量狀態(tài)，當(dāng)△月V變化較大時要警惕發(fā)生低血壓癥狀的可能，△月V變化較小時應(yīng)注意是否存在容量負(fù)荷過多，對癥狀性低血壓及高血壓患者應(yīng)根據(jù)不同的△月V數(shù)值曲線采取相應(yīng)的臨床干預(yù)手段。月VS對減少血液透析相關(guān)低血壓的發(fā)生、有效控制高血壓有著明確的臨床指導(dǎo)意義[5]。在臨床工作中，對于以下情況可以進行月V監(jiān)測：（1）透析患者于血液透析過程中或透析后反復(fù)發(fā)生低血壓者；（2）經(jīng)過規(guī)律性透析治療后，仍表現(xiàn)為難治性高血壓和（或）心力衰竭者；（3）需要調(diào)整DW者[6]。

[1]Locatelli F,Covic A,Chazot C,et al．Hypertension and cardiovascular risk assessment in dialysis patients[J]．Nephrol Dial Transplant,2004,19(5)：1058-1068．

[2]張俊霞,徐金升,崔立文,等．聯(lián)合應(yīng)用生物電阻抗及在線血容量監(jiān)測評估血液透析患者干體質(zhì)量的研究[J]．中國血液凈化,2010,9(12)：654-657．

[3]黎曉磊,陳紅,孔耀中,等．在線血容量監(jiān)測在維持性血液透析中的應(yīng)用[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(23)：3913-3915．

[4] Gabrielli D,Krystal B,Katzarski K,et al．Improved intradialytic stability during haemodialysis with blood volume-controlled ultrafiltration[J]．J Nephrol,2009,22(2)：232-240．

[5]陳利明,鄒建洲,劉中華,等．血液透析時在線血容量監(jiān)測對血壓控制影響的研究[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)，2008,15(6)：836-839．

[6]周福德,蔡紅梅,王梅．血液透析患者血容量監(jiān)測的意義[J]．腎臟病與透析移植雜志,2002,10(6)：528-530．

2013-11-12）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314500 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血液透析室

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