雷國榮 卜德華 杜峰 吳衛(wèi)春 許堅(jiān) 何斌

B超定位下肋骨內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用價(jià)值探討

雷國榮 卜德華 杜峰 吳衛(wèi)春 許堅(jiān) 何斌

肋骨內(nèi)固定術(shù)在我院已開展多年，手術(shù)開展的初期切口選擇多是通過CT及X線檢查來確定，有時(shí)發(fā)現(xiàn)切口下方并非骨折所在位置甚至相距較遠(yuǎn)，給操作帶來困難甚至需要延長切口，因此需要一種更好的方法能夠在體表準(zhǔn)確定位骨折位置，從而幫助臨床醫(yī)師準(zhǔn)確地選擇切口。通過臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)超聲能夠?qū)吖枪钦蹟喽饲逦@像，從而能在體表定位骨折位置，依據(jù)這些定位點(diǎn)再選定切口，切開胸壁后就可順利找到骨折斷端，有利于手術(shù)操作，治療效果良好?，F(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院1998-6—2012-10共行肋骨內(nèi)固定術(shù)34例，其中男29例，女5例，年齡25～67（43.42± 7.95）歲。交通事故傷25例，高處墜落5例，重物砸傷3例，室內(nèi)摔傷1例；單純肋骨骨折15例，合并其它部位損傷19例（連枷胸6例）；多根多處肋骨骨折9例，多根肋骨骨折25例；合并胸骨骨折3例，兩側(cè)肋骨骨折4例。肋骨骨折部位為第l～12肋骨，以第4～7肋骨骨折較常見，1～3肋骨（高位肋骨）骨折5例。34例均合并不同程度肺挫傷及胸腔積液；合并創(chuàng)傷性休克6例（失血性休克4例，胸腔閉式引流出血量均≥1 000ml），肺膨脹不全及血?dú)庑?8例，張力性氣胸2例，心包破裂1例，縱隔氣腫2例；頭部損傷5例，其它部位骨骼損傷9例，腹部損傷5例，膈肌破裂1例。所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)進(jìn)行病情評(píng)估，結(jié)合胸部X線和胸部CT檢查確定診斷。

1.2 方法 采用荷蘭PHILLIPS公司IE33型超聲診斷儀（7.5～12.0MHz高頻探頭）。術(shù)前月超醫(yī)師對(duì)患者骨折斷端位置進(jìn)行體表定位（高頻超聲下骨折的影像見圖1，為同一患者不同肋骨骨折圖像），并用龍膽紫溶液作體表標(biāo)記，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)這些標(biāo)記的連線，考慮胸部解剖來選定合適的切口，切開皮膚、皮下組織及肌層，在肌層深面鈍性游離探查肋骨骨折斷端位置，逐根游離肋骨骨折斷端，用擴(kuò)髓器進(jìn)行兩斷端擴(kuò)髓，插入可吸收骨固定系統(tǒng)（成分為聚左旋乳酸，PLLA），鉗夾合攏兩斷端，解剖復(fù)位后，于兩斷端用雙“7”號(hào)絲線交叉捆扎固定，完成肋骨骨折固定。根據(jù)骨折的部位及髓腔大小嵌入不同型號(hào)的PLLA。

圖1 患者骨折高頻超聲下影像所見（A：第5肋，B：第7肋）

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間30～90（50±12）min，每例固定肋骨2～6根，使用髓內(nèi)釘2～9（5±1）枚。其中固定2～3根者9例，4～6根25例；使用5枚以下髓內(nèi)釘者14例，5枚以上者20例。平均住院天數(shù)10～29（18±2）d。術(shù)中、術(shù)后無一例死亡。本組患者于術(shù)后3～7（5±1）d拔除胸腔閉式引流管。拔管后中等量以上胸腔積液6例，經(jīng)胸腔穿刺抽液后治愈。術(shù)后發(fā)生肺不張4例，經(jīng)纖支鏡吸痰，輔以霧化等物理治療后治愈。術(shù)后復(fù)查X線胸片32例肋骨骨折得到解剖復(fù)位，塌陷的胸廓再次膨起，恢復(fù)了支撐功能。2例患者部分肋骨由于碎裂嚴(yán)重，固定效果偏差，X線胸片仍提示錯(cuò)位分離。隨訪3～18個(gè)月，34例患者均恢復(fù)良好，逐漸恢復(fù)工作能力。

3 討論

一般肋骨骨折內(nèi)固定切口位置的選擇基本都是根據(jù)患者胸部體征（凹陷/錯(cuò)位斷端）、CT及X線粗測形成。切口的選擇應(yīng)本著易于顯露、損傷小和美觀的原則，切口要靠近骨折部位，胸部CT肋骨重建有助于定位[1]；但可能仍存在主觀判斷及重建影像角度的影響，實(shí)際切開后發(fā)現(xiàn)部分骨折位置并非在我們切口的附近。我院利用月超體表定位肋骨骨折位置然后確定手術(shù)切口行肋骨內(nèi)固定術(shù)，34例患者切口均一次形成且準(zhǔn)確，切口大小適中，并未因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折位置離切口較遠(yuǎn)而需要弧形延長切口或加大游離范圍，對(duì)患者手術(shù)創(chuàng)傷減小，同時(shí)降低了手術(shù)操作的難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)。

高頻超聲對(duì)肋骨骨折的診斷有明確價(jià)值[2]。高超聲頻率，淺表區(qū)分辨率好，但深部穿透聲越差，深部的分辨率也越差。而頻率越低淺表區(qū)分辨差，穿透性好，深部分辨也就較好。因此，根據(jù)這一特性，檢查不同的器官宜選用不同頻率的探頭。肋骨骨折屬于淺表組織，我們選用7.5MHz以上的頻率達(dá)到了清晰顯示骨折情況。雖然超聲顯像不能反映出整根肋骨全貌，且受氣體干擾明顯，對(duì)肺部、胸腔等并發(fā)癥不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但是診斷肋骨及肋軟骨骨折局部表現(xiàn)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)。使用高頻率超聲能清晰顯示肋骨骨皮質(zhì)表現(xiàn)是否連續(xù)完整，對(duì)輕微肋骨骨折錯(cuò)位程度的定性與定量顯示準(zhǔn)確[3]。新鮮肋骨骨折顯示骨折處骨皮質(zhì)強(qiáng)回聲光帶連續(xù)性中斷，不同程度錯(cuò)位分離，可顯示低回聲骨折線，骨折線多呈斜折，部分呈橫折或斷或不規(guī)則，骨折斷端錯(cuò)位明顯時(shí)表現(xiàn)為骨折處呈局限性成角，骨折周圍軟組織回聲減低，骨折處可見骨膜下血腫及抬高的骨膜線狀回聲，探頭觸及骨折處加壓時(shí)可觸及骨擦感，部分同一肋骨可見多處改變。也正是利用了高頻超聲的上述優(yōu)點(diǎn)，給臨床肋骨骨折體表準(zhǔn)確定位創(chuàng)造了條件，使得切口選擇更有針對(duì)性及準(zhǔn)確性。

月超定位下肋骨內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證主要考慮以下一些情況：（1）胸廓塌陷畸形明顯，胸壁軟化，發(fā)生反常呼吸、連枷胸；（2）骨折端移位特別明顯或多段骨折；（3）胸壁有頑固性疼痛伴呼吸困難，且有血?dú)庑氐膯渭冃岳吖枪钦?；?）合并胸內(nèi)臟器損傷需開胸探查，止血時(shí)附帶行肋骨固定；（5）骨折類型適合行手術(shù)內(nèi)固定，且能達(dá)到固定效果；（6）固定部位負(fù)重不大，局部無骨髓炎、化膿性感染；（7）患者年輕，對(duì)美觀要求較高，經(jīng)濟(jì)條件許可等[4]。

PLLA是一種新型的骨折內(nèi)固定材料，其強(qiáng)度雖然沒有金屬材料大，但能滿足固定骨折的肋骨，消除反常呼吸?？晌绽吖轻斀?jīng)過插入骨折兩端髓腔內(nèi)能達(dá)到解剖復(fù)位，愈合后胸廓不留畸形。由于肋骨之間有肋間肌附著，復(fù)位后不會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)等錯(cuò)位，無需附加其他任何固定，簡化了手術(shù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；亦不會(huì)卡壓肋間神經(jīng)引起術(shù)后疼痛。有文獻(xiàn)報(bào)道可吸收肋骨釘術(shù)后3年能被吸收、并消失，無需二次手術(shù)取出，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

我們認(rèn)為，肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)（我院主要采用PLLA固定）是一種成熟的術(shù)式，利用高頻超聲特性精確選擇手術(shù)切口尚無文獻(xiàn)報(bào)道。肋骨骨折位置予體表定位后選擇切口，是一種新的更好的方法，有利于精準(zhǔn)選擇切口及縮小切口，減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)使手術(shù)操作更加容易，值得臨床推廣。

[1]何啟明,廖佰勇,周義建,等．可吸收髓內(nèi)釘治療肋骨骨折38例[J]．創(chuàng)傷外科雜志,2010,12(5)：411-412．

[2]張衛(wèi)兵,陳建,劉華,等．高頻超聲診斷肋骨骨折的臨床價(jià)值[J]．武警醫(yī)學(xué), 2009,20(1)：55-56．

[3]黃志凌,毛李華,李春苑,等．高頻超聲與X線在肋骨骨折診斷中的對(duì)比分析[J]．中國醫(yī)藥指南,2011,9(18)：26-27．

[4]高軍熊,漢鵬．可吸收髓內(nèi)釘在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定中的應(yīng)用[J]．中國修復(fù)重建外科雜志,2008,22(3)：379-381．

[5]李克耀,劉晉梁,羅霄,等．采用可吸收肋骨釘手術(shù)治療連枷胸九例[J]．中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2)：207．

（本文編輯：楊麗）

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本刊編輯部

2013-03-27）

余杭區(qū)科技局（2012醫(yī)學(xué)019）

311100 杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院胸心外科（雷國榮、杜峰、吳衛(wèi)春、許堅(jiān)、何斌），超聲科（卜德華）