江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量及臨床療效的影響

江敞 朱云森 張維康 李俊 張波

使用止血帶是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的輔助措施，可在手術(shù)時(shí)獲得良好的視野，并減少術(shù)中出血[1]。但止血帶的使用可能造成患者血管及軟組織損傷、神經(jīng)麻痹、患肢腫脹、缺血再灌注損傷、心肺的血流動(dòng)力學(xué)改變等風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)此筆者收集本院關(guān)節(jié)外科近幾年行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的資料進(jìn)行對(duì)比研究，以評(píng)價(jià)使用止血帶對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血量以及臨床療效的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入本研究的患者共59例（59膝），系本院骨科2009-06—2012-03因重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎而行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為骨性關(guān)節(jié)炎且無(wú)其它合并疾病；（2）初次全膝置換；（3）隨訪資料完整，隨訪滿2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度貧血、凝血功能障礙、重度糖尿病、外周血管血栓形成、惡性腫瘤的患者；（2）合并骨折、骨質(zhì)缺損、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎的患者；（3）合并膝關(guān)節(jié)重度屈曲攣縮畸形及內(nèi)外翻畸形的患者；（4）失訪者。止血帶組31例，其中男17例，女14例，年齡（67.1±9.3）歲；非止血帶組28例，其中男13例，女15例，年齡（65.3±6.7）歲。兩組性別、年齡的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法及圍術(shù)期處理 兩組患者均采用Smith& Nephew GNESISⅡ高屈曲全膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)時(shí)仰臥位，全身麻醉后將氣囊止血帶綁于止血帶組患者大腿根部，壓力設(shè)定為280kPa，消毒鋪巾，患肢驅(qū)血后將止血帶充氣，待完成縫合、患肢加壓包扎后松開止血帶；非止血帶組患者全程不應(yīng)用止血帶。手術(shù)采用膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，未行髕骨置換。放置引流自體血回輸器，術(shù)后6h不限次數(shù)回輸，于術(shù)后第2天拔除引流管，術(shù)后2周拆線；使用抗生素48h以預(yù)防感染，帕瑞昔布40mg肌肉注射3d以鎮(zhèn)痛；術(shù)后第1天即開始使用低分子肝素0.2ml皮下注射以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)，若Hb＜80g/ L則予輸血2U。術(shù)后第1天即指導(dǎo)患者行股四頭肌靜力收縮及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后3d鼓勵(lì)患者下地負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到100°后出院。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前測(cè)量患者身高和體重，計(jì)算體重指數(shù)（月MI）。術(shù)前及術(shù)后第2天均進(jìn)行血常規(guī)檢查，記錄Hb和紅細(xì)胞比容（Hct）。術(shù)中失血量為吸引瓶中的液體量減去術(shù)中沖洗液體的量，再加上紗布浸濕的血量（每塊全部浸濕的紗布按50ml血液計(jì)算）。術(shù)后失血量為自體血回輸器中總液體量。理論總失血量=術(shù)前血容量（P月V）×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct）。P月V=k1×身高（m）3+ k2×體重（kg）+k3。男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3= 0.6041；女性患者k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833[3]。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量。顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后失血量。

記錄術(shù)后3d和7d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后3d的VAS評(píng)分；手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞）及下肢腫脹程度（以術(shù)后3d膝上10cm肢體周徑增加率表示）；術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期失血情況的比較 見表1。

由表1可見，兩組患者術(shù)后引流量、總失血量、Hb水平和輸血率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），止血帶組術(shù)中失血量少于非止血帶組，而隱性失血量多于非止血帶組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者住院期間臨床療效及術(shù)后HSS評(píng)分的比較 見表2。

由表2可見，雖然非止血帶組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后3d時(shí)優(yōu)于止血帶組（P＜0.05），但7d后兩組的差異已無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3d的VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間兩組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后患肢腫脹程度止血帶組高于非止血帶組（P＜0.05）。隨訪期間兩組患者均無(wú)感染、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，亦未出現(xiàn)假體松動(dòng)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年的HSS評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

表1 兩組患者圍術(shù)期失血情況比較

表2 兩組患者住院期間臨床療效及術(shù)后HSS評(píng)分比較

3 討論

充氣式止血帶廣泛應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可減少術(shù)中失血量，為骨水泥與骨的結(jié)合提供良好的界面，已成為骨科醫(yī)師的共識(shí)[3]。但止血帶的應(yīng)用同樣存在可能造成血管和神經(jīng)損傷、缺血再灌注損傷、心肺血流動(dòng)力學(xué)改變等風(fēng)險(xiǎn)，所以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是否使用止血帶一直以來(lái)存在爭(zhēng)議。止血帶的使用固然能減少術(shù)中出血量，但對(duì)于降低患者圍手術(shù)期總失血量以及促進(jìn)患肢術(shù)后功能恢復(fù)是否有效值得研究。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用止血帶可使患者術(shù)中出血量減少，但并沒有降低隱性失血量或總失血量。有隨機(jī)對(duì)照研究顯示，止血帶組的術(shù)中失血量雖明顯少于對(duì)照組，但兩組的術(shù)中失血量與術(shù)后引流量之和無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，止血帶組的總失血量（根據(jù)Hct及月MI計(jì)算得出）顯著多于對(duì)照組；還發(fā)現(xiàn)需要輸血的患者以止血帶組居多,但兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。這一結(jié)果與我們的研究一致，由此可以認(rèn)為，使用止血帶并不能減少失血量。

在臨床效果方面，本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、HSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間等評(píng)價(jià)指標(biāo)上使用止血帶并未體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)；兩組患者隨訪期內(nèi)均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、髕骨脫位、骨溶解、假體周圍骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)法進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間隨訪，更大樣本量的研究。有學(xué)者針對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶造成的術(shù)后并發(fā)癥做了Meta分析，結(jié)論為使用止血帶的患者發(fā)生傷口血腫、傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和腓總神經(jīng)損傷的概率明顯高于未使用止血帶的患者[5]。因此，Tai等[6]建議對(duì)血栓栓塞高危人群應(yīng)避免使用止血帶，如果無(wú)法避免使用，應(yīng)盡量減少止血帶的使用壓力及時(shí)間，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血栓風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。另有學(xué)者針對(duì)止血帶壓力對(duì)手術(shù)失血量的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的止血帶工作壓力相比，采用患者的收縮壓加上100mmHg的壓力作為止血帶的工作壓力并不會(huì)增加失血量，建議采用較低的止血帶工作壓力以減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

總之，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶能減少失血量，保持手術(shù)視野的清晰[8]。但本研究結(jié)果顯示使用止血帶非但不能減少總失血量，反而增加隱性失血量，一定程度上影響患者術(shù)后早期開展功能鍛煉。而且隨著手術(shù)技術(shù)和熟練程度的提高，不用止血帶也可保持清晰的術(shù)野，對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著影響[9]。

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2013-11-05）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院骨四科