潘建紅 樓靜芝 周海燕

HC可視喉鏡在雙腔支氣管插管中的實用性探討

潘建紅 樓靜芝 周海燕

HC可視喉鏡是根據(jù)國人氣道解剖特征而設計的插管喉鏡，其攝像頭位于鏡片前端，可將鏡片前端的組織結(jié)構通過光導纖維傳遞至外接顯示器，借助顯示屏直接觀察咽喉深部的組織，使喉部組織顯露更加充分，方便有效地解決了臨床上部分困難氣管插管。雙腔支氣管插管不同于普通的單腔氣管插管，前者管徑更粗大，插管技術難度更大。筆者對需行雙腔支氣管插管的胸部手術患者分別采用HC可視喉鏡輔助插管和Shucman普通喉鏡輔助插管，觀察并比較兩種喉鏡在雙腔支氣管插管中的臨床實用性以及對聲門暴露的改善情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2013-01—11行胸腔鏡手術的擇期患者60例，男32例，女28例，年齡21～60歲；ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將其分為HC可視喉鏡組（A組）和普通喉鏡組（月組），每組30例，其中A組男17例，女13例，平均年齡（52.5±7.5）歲；平均體重（55.8±6.7）kg。月組男16例，女 14例，平均年齡（53.5±6.5）歲；平均體重（55.4±7.1）kg。兩組患者性別、年齡、體重等方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 術前采用改良的Mallampati分級[1]評估氣道難易程度，Ⅰ級：可見軟腭、咽腭弓和懸雍垂；Ⅱ級：可見軟腭、咽腭弓、部分懸雍垂；Ⅲ級：僅見軟腭；Ⅳ級：看不見軟腭。兩組患者術前30min均肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg。入手術室后開放外周靜脈通路輸液，常規(guī)心電監(jiān)護，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，月IS監(jiān)測麻醉深度，局麻下開放頸內(nèi)靜脈置管輸液并監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。將已選型號雙腔支氣管導管頭端涂擦好石蠟油備用，并使頭端微微上翹便于插管時更容易接近氣管口；女性35Fr，男性37Fr；右肺手術選擇左側(cè)管，左肺手術選擇右側(cè)管。給氧去氮5min后予咪唑安定0.05～0.08mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、芬太尼5μg/kg、維庫溴銨0.1～0.12mg/kg，在充分供氧完全肌松后，維持月IS值30～40。A組采用HC可視喉鏡輔助插管（由臺州翰創(chuàng)醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)），暴露聲門，操作者從口腔右側(cè)置入雙腔管，待雙腔管頭端剛好置入聲門后由助手配合向外拔管芯，同時術者正確旋轉(zhuǎn)方向后繼續(xù)向前推進，成功后先行手控呼吸，用聽診器聽診并確認左/右肺上葉通氣良好后，用纖維支氣管鏡再次確認導管深度，并加以妥善固定改換機控呼吸，設置潮氣量8ml/kg、呼吸頻率12～14次/min，術中控制PETCO2在35～40mmHg并根據(jù)PETCO2隨時調(diào)整呼吸參數(shù)；改變體位后再次用纖維支氣管鏡確認導管位置；胸腔鏡手術開始即刻行單肺通氣。月組采用Shucman普通喉鏡輔助插管（以色列Truphatek International公司生產(chǎn)），2次試插失敗改用HC可視喉鏡。兩組術中均根據(jù)月IS值隨時調(diào)整丙泊酚微泵泵入量及七氟醚吸入濃度，術中間斷給予阿曲庫銨維持肌松。

1.3 觀察指標 記錄插管時間（從喉鏡置入口腔即刻至導管通過聲門時間）、喉部暴露Cormark-Lehane分級（Ⅰ級：可窺見大部分聲門；Ⅱ級：僅能窺見聲門后聯(lián)合，看不到聲門，輕壓喉頭時，可窺見勺狀軟骨；Ⅲ級：僅能窺見會厭，不能窺見聲門；Ⅳ級：不能窺見喉部任何解剖部分）。分別記錄誘導前（T1）、誘導后氣管插管前（T2）、氣管插管后即刻（T3）、氣管插管后5min（T4）的血壓和心率變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管暴露分級和插管時間、并發(fā)癥的比較 見表1。

表1 兩組患者氣管暴露分級和插管時間、并發(fā)癥的比較

由表1可見，A組患者聲門顯露均為Ⅰ級（100%），月組患者Ⅰ級18例（60%），Ⅱ級10例（33.3%），Ⅲ級2例（6.7%）經(jīng)改用HC可視喉鏡后插管成功。月組Ⅱ級、Ⅲ級的患者中各有1例插管后口腔黏膜損傷導致滲血；Ⅲ級中聲嘶1例，術后經(jīng)積極治療治愈。

表2 兩組各時段血流動力學指標的比較

2.2 兩組各時段血流動力學指標的比較 見表2。

由表2可見，T3時A組S月P、D月P和HR均明顯低于月組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余時點兩組間差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

HC可視喉鏡是一種新型的間接電子視頻喉鏡，其視角74°，在視角范圍內(nèi)皆可看到清晰的氣道圖像，顯著改善了插管條件，提高了插管成功率。當患者存在困難插管高危因素時，其喉部顯露情況明顯優(yōu)于普通喉鏡，從而縮短了插管時間，這對于一些頸部粗短、喉頭位置高、小下頜、MallampatisⅢ級和Ⅳ級、頸項強直或頸椎損傷活動障礙或不能活動的困難氣道患者提供了更為清晰的視野，明顯減輕了患者咽喉部黏膜的損傷程度。本研究中A組對氣道黏膜的損傷明顯比月組減少，臨床應用效果理想。

胸科患者往往需在雙腔支氣管插管全麻下才能完成手術，雙腔管比單腔管管徑更粗大，操作難度更大，需要聲門充分暴露。對于并存有困難氣道的患者應用普通喉鏡進行插管時，操作者為了得到滿意的聲門顯露往往用力提喉鏡，對舌根、咽喉部刺激強烈，導致交感神經(jīng)興奮和應激激素分泌增多，進而引起心率加快、血壓上升和心肌耗氧量的增加，甚至使患者產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，可誘發(fā)心肌缺血和致命的心律失常[2-4]。在Cormark-Lehane分級為Ⅲ級時，操作者在慌亂的情況下更容易損傷患者口腔黏膜及牙齒，甚至因操作不當導致喉返神經(jīng)損傷造成聲音嘶啞。新型可視喉鏡的生產(chǎn)和臨床使用對減輕氣管插管不良反應，對減少氣管插管并發(fā)癥具有一定的實用效果。有研究表明，可視喉鏡可以更為有效地應用于困難氣管插管[5]。

在可視喉鏡輔助下進行雙腔支氣管插管的實際操作中，導管前端有時不容易對準氣管口，甚至對準后也有置管困難的情況發(fā)生，因此，可先將涂有石蠟油的雙腔支氣管導管前端微微上翹，與可視喉鏡弧度一致，待前端置入聲門后由助手配合向外拔一點管芯使導管前端伸直再將管芯向內(nèi)插回，同時術者正確旋轉(zhuǎn)好位置后繼續(xù)配合向前推進。特別需要強調(diào)的是，誘導時面罩加壓供氧要充分，確保插管時有充分的氧儲備。

總之，在可視喉鏡輔助下進行雙腔支氣管插管是可行的，它能改變操作者的視角與視野，操作直觀，損傷小，視線范圍廣，使普通喉鏡下暴露不滿意的情況得到部分或完全改善，插管成功率大大提高，避免了普通喉鏡在困難氣道插管時因視線不佳將導管誤入食管，給患者生命造成危險；同時對患者的循環(huán)影響也較小，能減少患者的應激反應[6]，更適合并存有高血壓、冠心病的老年人麻醉。

[1]王文龍,黃宇光,李天佐,等．危重癥患者麻醉管理進階參考[M]．北京：北京大學醫(yī)學出版社,2011：148．

[2]曾昵,徐軍美,戴茹萍．頜面外科手術患者視可尼喉鏡引導經(jīng)鼻氣管插管的效果[J]．中華麻醉學雜志,2010,8(4)：984-987．

[3]徐振東,張軍,李瓊,等．GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動患者氣管插管中的比較[J]．復旦學報,2009,36(2)：159-162．[4]楊少勇,李錦誠,郭東勇．GlideScope視頻喉鏡在口腔頜面腫瘤患者全麻經(jīng)鼻氣管插管的應用[J]．中國腫瘤臨床,2011,38(4)：235-237．

[5]蔣琦亮,張曉峰,徐美英．Airtraq可視喉鏡與Macintosh喉鏡用于雙腔支氣管插管的臨床研究[J]．臨床麻醉學雜志,2011,27(9)：870．

[6]蔡璐,周金萍,劉冬炎．HC可視喉鏡在鼻插管中的應用[J]．全科醫(yī)學臨床與教育,2012,10(5)：577．

2013-12-30）

（本文編輯：嚴瑋雯）

312000 紹興市第六人民醫(yī)院麻醉科

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