宗酉明 陳智清 曹偉中

糖皮質(zhì)激素預(yù)防成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的薈萃分析

宗酉明 陳智清 曹偉中

目的 探討糖皮質(zhì)激素預(yù)防成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的作用。 方法 通過(guò)計(jì)算機(jī)和手工檢索中文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，Pubmed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，收集文獻(xiàn)報(bào)道成人氣管插管拔管前靜脈注射地塞米松或氫化可的松或甲基強(qiáng)的松龍預(yù)防氣管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，并行Meta分析。 結(jié)果 納入6篇隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，患者共1 717例，其中糖皮質(zhì)激素預(yù)防組884例，0．9%氯化鈉溶液安慰對(duì)照組833例。3篇文獻(xiàn)應(yīng)用氣囊放氣漏氣量預(yù)測(cè)喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對(duì)象，3篇未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者篩選。拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素能降低患者拔管后喉喘鳴發(fā)生率（RR 0．37，95%CI 0．21～0．64）；減少拔管后再插管發(fā)生率（RR 0．40,95%CI 0．25～0．63），但不能降低未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞組患者拔管后喉喘鳴發(fā)生率（RR 0．39，95%CI 0．13～1．21）。 結(jié)論 對(duì)成人喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者建議在拔管前常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率，其作用與糖皮質(zhì)激素預(yù)防使用的開(kāi)始時(shí)間和使用劑量有關(guān)。

糖皮質(zhì)激素 氣管拔管 喉喘鳴 再插管

在救治危重患者過(guò)程中，氣管插管是建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣支持的常用技術(shù)。雖然目前氣管插管均采用了大容量低壓氣囊設(shè)計(jì)的導(dǎo)管，但插管時(shí)間超過(guò)24h仍然可能對(duì)氣管黏膜產(chǎn)生機(jī)械性壓迫刺激而出現(xiàn)黏膜水腫、炎癥及潰瘍，導(dǎo)管拔除后易出現(xiàn)喉喘鳴、喉頭水腫等急性呼吸道梗阻癥狀，甚至需要進(jìn)行氣管再插管[1-2]，以致延長(zhǎng)ICU滯留時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用、院內(nèi)感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及病死率[3]。在新生兒或兒童中應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)預(yù)防氣管插管拔管后喉喘鳴的研究結(jié)論基本一致[4-6]，但對(duì)于應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防成人氣管插管拔管后喉喘鳴以及降低氣管再插管率等研究和薈萃分析尚無(wú)定論[7]。部分早期研究報(bào)道認(rèn)為應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效，也有文獻(xiàn)認(rèn)為對(duì)于氣管插管時(shí)間超過(guò)24h、氣囊放氣漏氣量＜潮氣量的24%或＜110ml的喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者，糖皮質(zhì)激素預(yù)防性應(yīng)用是有效的[8]。為此，筆者對(duì)1980-01-01—2013-06-30公開(kāi)發(fā)表的6篇臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，以期為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)聯(lián)機(jī)中文檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（C月M）、維普和萬(wàn)方中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索Pubmed、Embase、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)，并輔以文獻(xiàn)追溯和手工檢索。檢索策略如下：（1）檢索關(guān)鍵詞中文為地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍、倍他米松和氣管拔管、喉頭水腫、喉喘鳴、氣道梗阻、再插管，英文為extubation、postextubation、post-extubation、laryngeal edema、laryngeal stridor、reintubation、airway obstruction and dexamethasone、hydrocortisone、methylprednisolone、betalmisone；（2）語(yǔ)種限為中文和英文；（3）研究年限為1980-01-01—2013-06-30；（4）研究對(duì)象限制在“人類(lèi)”，且年齡≥15周歲；（5）研究類(lèi)型為臨床隨機(jī)雙盲對(duì)照病例研究。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在內(nèi)外科ICU接受氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療后患者符合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)雙盲法在氣管插管拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素或者0.9%氯化鈉溶液安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)，距末次給藥至少1h；（2）有研究開(kāi)展或發(fā)表的時(shí)間和地點(diǎn)，并以論文形式發(fā)表；（3）文獻(xiàn)研究方法、機(jī)械通氣患者撤機(jī)條件、撤機(jī)方法和拔管失敗的判定標(biāo)準(zhǔn)基本一致；（4）糖皮質(zhì)激素預(yù)防組和安慰劑對(duì)照組樣本量明確，組間在基線(xiàn)水平均衡可比。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜15周歲；（2）排除咽喉部炎癥、損傷和外科手術(shù)等，不包括麻醉手術(shù)后拔管及氣管插管保留時(shí)間＜24h；（3）原有基礎(chǔ)疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療者，或拔管前1周內(nèi)接受激素和其他非甾體類(lèi)抗炎藥物治療者；（4）曾經(jīng)拔管后出現(xiàn)急性呼吸道梗阻者；（5）重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)，質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及無(wú)法利用的文獻(xiàn)；未涉及治療預(yù)后信息的文獻(xiàn)；（6）無(wú)法獲得原始數(shù)據(jù)的研究。

1.3 質(zhì)量評(píng)定 由2位評(píng)價(jià)員分別獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，交叉核對(duì)結(jié)果。采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)定，分為1～5分（1～2分為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究）。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：患者是否隨機(jī)分組；是否采用盲法；是否描述失訪(fǎng)、病例脫落及處理情況；組間基線(xiàn)是否具有可比性；除干預(yù)措施外其他處理是否一致；對(duì)干預(yù)措施的估計(jì)是否準(zhǔn)確。如遇評(píng)價(jià)結(jié)果分歧時(shí)，通過(guò)討論解決或由第三方仲裁解決。獲得的臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)如資料不全或無(wú)法獲取原始資料，則剔除該研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件。組間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2表示，I2值從0%到100%，0%說(shuō)明無(wú)異質(zhì)性，越大說(shuō)明異質(zhì)性越顯著。若研究組間異質(zhì)性檢驗(yàn)無(wú)顯著，則采用Mantel-Haenszel固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)顯著，則采用Mantel-Haenszel隨機(jī)效應(yīng)模型。發(fā)表性偏倚采用倒漏斗形圖顯示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選納入情況 共檢索符合納入標(biāo)準(zhǔn)糖皮質(zhì)激素預(yù)防性應(yīng)用對(duì)成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管影響的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究共6篇，詳見(jiàn)表1，總病例數(shù)1 717例，其中糖皮質(zhì)激素預(yù)防組884例，安慰對(duì)照組833例。3篇文獻(xiàn)應(yīng)用氣囊放氣漏氣量預(yù)測(cè)喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者作為研究對(duì)象，3篇未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者篩選。

2.2 靜脈注射糖皮質(zhì)激素對(duì)成人氣管插管拔管后喉喘鳴的影響 見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)，成人氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為5.3%（47/884）和16.8%（140/833）（RR 0.37，95%CI 0.21～0.64，P＜0.01）。成人喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為11.0%（18/163）和31.9%（37/116）（RR 0.35，95%CI 0.21～0.59，P＜0.01）；未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞組患者氣管拔管后喉喘鳴發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為4.0%（29/721）和14.4%（103/717）（RR 0.39，95%CI 0.13～1.21，P=0.10）。

2.3 靜脈注射糖皮質(zhì)激素對(duì)成人氣管拔管后再插管的影響 見(jiàn)圖2。

由圖2可見(jiàn)，成人氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為2.7%（24/884）和6.2%（52/833）（RR 0.40，95%CI 0.25～0.63，P＜0.01）。成人喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為5.5%（9/163）和17.2%（20/ 116）（RR 0.31，95%CI 0.14～0.65，P＜0.01）；未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估亞組患者氣管插管拔管后再插管發(fā)生率激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組分別為2.1%（15/721）和4.5%（32/717）（RR 0.47，95%CI 0.26～0.84，P=0.01）。

2.4 發(fā)表性偏倚分析 糖皮質(zhì)激素預(yù)防性使用對(duì)成人喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者和未進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估患者氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率和再插管發(fā)生率的倒漏斗圖形見(jiàn)圖3，說(shuō)明6篇文獻(xiàn)研究發(fā)表性偏倚不顯著。

3 討論

氣管插管并發(fā)癥主要發(fā)生在氣管插管時(shí)、導(dǎo)管留置時(shí)以及氣管導(dǎo)管拔管時(shí)。由于氣管黏膜疏松，氣管導(dǎo)管及其氣囊可對(duì)氣管黏膜產(chǎn)生機(jī)械性壓迫或損傷，引起局部的炎性反應(yīng)而出現(xiàn)氣管或喉頭水腫，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)6%～37%[12]。嚴(yán)重的喉頭水腫可能會(huì)因?yàn)楹粑拦Ｗ瓒铓夤茉俨骞?，并因此延長(zhǎng)患者ICU滯留時(shí)間，增加住院費(fèi)用以及患者的院內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率。盡管診斷喉頭水腫的金標(biāo)準(zhǔn)是喉鏡或氣管鏡直視檢查，但在臨床上以出現(xiàn)喉喘鳴輔助判斷。

預(yù)防氣管拔管后喉喘鳴和防止拔管后再插管的發(fā)生一直倍受關(guān)注[15]。對(duì)于短時(shí)間氣管插管患者，包括麻醉期間的氣管插管，拔管后較少引起喉喘鳴和再插管，對(duì)于插管時(shí)間24h以上的患者，拔管后喉喘鳴的發(fā)生率明顯增加。應(yīng)用氣囊放氣漏氣量試驗(yàn)，根據(jù)漏氣量的大小可預(yù)測(cè)是否有發(fā)生喉喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)。氣囊放氣漏氣量＜潮氣量的24%或＜110ml屬于喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)人群，說(shuō)明氣管導(dǎo)管和氣管間的間隙小，拔管后很可能會(huì)發(fā)生喘鳴、喉頭水腫和急性呼吸道梗阻等[8，11]。近來(lái)有學(xué)者應(yīng)用超聲影像技術(shù)來(lái)評(píng)估拔管后是否有發(fā)生喉喘鳴、喉頭水腫的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

表1 6項(xiàng)納入研究的臨床資料

圖1 激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組對(duì)成人氣管插管拔管后喉喘鳴發(fā)生率的影響

氣管導(dǎo)管對(duì)呼吸道黏膜的損傷刺激可引起炎癥細(xì)胞趨化，釋放炎癥介質(zhì)因子，毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加，最終導(dǎo)致喉頭水腫以及氣道狹窄。有學(xué)者通過(guò)霧化吸入微量腎上腺素來(lái)減輕或治療喉喘鳴，但治療效果不肯定[18]。糖皮質(zhì)激素具有抗炎和減輕水腫的作用，可抑制炎癥反應(yīng)。在糖皮質(zhì)激素的選擇上，主要集中在地塞米松、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍。在開(kāi)始給藥時(shí)間的選擇上，本組中2項(xiàng)研究均選擇在拔管前1h單次靜脈注射地塞米松[9]或氫化可的松[10]；2項(xiàng)研究在拔管前24h開(kāi)始分4次使用甲基強(qiáng)的松龍[11]和地塞米松[12]；1項(xiàng)研究在拔管前12h開(kāi)始分4次使用甲基強(qiáng)的松龍[13]；1項(xiàng)研究在拔管前4h開(kāi)始單次使用甲基強(qiáng)的松龍[14]。使用的激素總用量折合成等量的氫化可的松量為100～800mg。靜脈糖皮質(zhì)激素開(kāi)始使用的時(shí)間、劑量和總量也有不少的差異。雖然所納入的病例均進(jìn)行了嚴(yán)格的隨機(jī)安慰劑雙盲對(duì)照研究，但上述因素都可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的偏倚影響。

激素預(yù)防性使用對(duì)成人氣管插管拔管后喉喘鳴的作用結(jié)果報(bào)道不一。Fan等[2]報(bào)道認(rèn)為糖皮質(zhì)激素預(yù)防性使用可以降低計(jì)劃性氣管拔管后咽喉部水腫和再插管率；2009年Cochrane協(xié)作網(wǎng)對(duì)新生兒、兒童和成人的Meta分析認(rèn)為激素可降低喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)新生兒喉喘鳴發(fā)生率和再插管率，對(duì)兒童的作用不明確，對(duì)于成人至少需在拔管前6h，分多次應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可降低拔管后喉喘鳴和再插管率，單次應(yīng)用不能預(yù)防拔管后喉喘鳴與降低再插管率[7]。本研究納入的6項(xiàng)研究均為Jadad評(píng)分為5分的臨床隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素預(yù)防性應(yīng)用能降低成人氣管插管拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率。用氣囊放氣漏氣量大小來(lái)評(píng)估喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者，在喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)患者組中，糖皮質(zhì)激素預(yù)防組與0.9%氯化鈉溶液安慰劑對(duì)照組間拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而未進(jìn)行喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)人群評(píng)估的亞組中，糖皮質(zhì)激素預(yù)防組與0.9%氯化鈉溶液安慰劑對(duì)照組對(duì)拔管后喉喘鳴的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能與成人氣管拔管后喉喘鳴的發(fā)生率低有關(guān)。所納入的6項(xiàng)研究中，均沒(méi)有報(bào)道糖皮質(zhì)激素所引起的不良反應(yīng)事件。

圖2 激素預(yù)防組和安慰對(duì)照組對(duì)成人氣管插管拔管后再插管發(fā)生率的影響

圖3 倒漏斗圖形（A：喉喘鳴發(fā)生率；B：再插管發(fā)生率）

在成人氣管插管拔管前靜脈注射糖皮質(zhì)激素能降低拔管后喉喘鳴和再次氣管插管發(fā)生率。在有喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)因素和對(duì)喉喘鳴高風(fēng)險(xiǎn)人群建議在拔管前常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素來(lái)預(yù)防和降低拔管后喉喘鳴和再插管發(fā)生率。但本研究主要是糖皮質(zhì)激素種類(lèi)的選擇以及應(yīng)用方法，使用的劑量和預(yù)防性使用開(kāi)始的時(shí)間存在不同。此外，患者基礎(chǔ)疾病的影響因素也未能進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)比分析。

[1]Jaber S,Jung B,Chanques G,et al．Effects of steroids on reintubation and post-extubation stridor in adults：meta-analysis of randomized controlled trials[J]．Crit Care,2009,13(2)：R49．

[2] Fan T,Wang G,Mao B,et al．Prophylactic administration of steroids for preventing airway complications after extubation in adults：meta-analysis of randomized placebo controlled trials[J]．BMJ,2008,337(7678)：1088-1091．

[3] Torres A,Gatell J M,Aznar E,et al．Re-intubation increases the risk of nosocomial pneumonia in patients needing mechanical ventilation[J]．Am J Respir Crit Care Med,1995,152(1)：137-141．

[4]Tellez D W,Galvis A G,Storgion S A,et al．Dexamethasone in the prevention of postextubation stridor in children[J]．J Pediatr,1991, 118(2)：289-294．

[5]Anene O,Meert K L,Uy H,et al．Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction：a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled trial[J]．Crit Care Med, 1996,24(10)：1666-1669．

[6]Harel Y,Vardi A,Quigley R,et al．Extubation failure due to postextubation stridor is better correlated with neurologic impairment than with upper airway lesions in critically ill pediatric patients[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol,1997,39(2)：147-158．

[7]Markovitz B,Randolph A,Khemani R G．Cochrane review：Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates,children and adults[J]．Evidence-Based Child Health：A Cochrane Review Journal,2008,3(4)：1123-1145．

[8]Sandhu R S,Pasquale M D,Miller K,et al．Measurement of endotracheal tube cuff leak to predict postextubation stridor and need for reintubation[J]．J Am Coll Surg,2000,190(6)：682-687．

[9]Darmon J Y,Rauss A,Dreyfuss D,et al．Evaluation of risk factors for laryngeal edema after tracheal extubation in adults and its prevention by dexamethasone．A placebo-controlled,doubleblind,multicenter study[J]．Anesthesiology,1992,77(2)：245-251．

[10]Ho L I,Harn H J,Lien T C,et al．Postextubation laryngeal edema in adults：Risk factor evaluation and prevention by hydrocortisone[J]．Intensive Care Med,1996,22(9)：933-936．

[11]Cheng K C,Hou C C,Huang H C,et al．Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextuba tion stridor in intensive care unit patients[J]．Crit Care Med,2006,34 (5)：1345-1350．

[12]Lee C H,Peng M J,Wu C L．Dexamethasone to prevent postextubation airway obstruction in adults：a prospective,randomized,double-blind,placebo-controlled study[J]．Crit Care,2007, 11(4)：R72．

[13] Francois B,Bellissant E,Gissot V,et al．12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema：a randomised double-blind trial[J]．Lancet,2007,369(9567)：1083-1089．

[14]Cheng K C,Chen C M,Tan C K,et al．Methylprednisolone reduces the rates of postextubation stridor and reintubation associated with attenuated cytokine responses in critically ill patients [J]．Minerva Anesthesiol,2011,77(5)：503-509．

[15] Epstein S K．Corticosteroids to prevent postextubation upper airway obstruction：the evidence mounts[J]．Crit Care,2007,11 (4)：156．

[16] Ding L W,Wang H C,Wu H D,et al．Laryngeal ultrasound：a useful method in predicting post-extubation stridor：a pilot study[J]．Eur Respir J,2006,27(2)：384-389．

[17] Sutherasan Y,Theerawit P,Hongphanut T,et al．Predicting laryngeal edema in intubated patients by portable intensive care unit ultrasound[J]．Crit Care,2013,28(5)：675-680．

[18]Cesar R G,Carvalho W B．L-Epinephrine and dexamethasone in postextubation airway obstruction：A prospective,randomized,double-blind placebo-controlled study[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009,73(12)：1639-1643．

Glucocorticoids prevent post-extubative laryngeal stridor and reintubation in adults:a meta-analysis

ObjectiveTo evaluate the effects of glucocorticoids in prevention of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults． Methods Literatures in Chinese periodical database,Pubmed,Embase,Web of Science database from January1980 to June 2013 were searched．The randomized-double blind-placebo controlled clinical trials of post-extubative laryngeal stridor and reintubation after intravenous injection of dexamethasone,hydrocortisone,methylprednisolone in critical ill adults were reviewed．The meta analysis was performed with the software recommended by Cochrane Collaboration．Results A total of 884 glucocorticoid-pretreated cases and 833 saline placebo controls from six clinical trials were included．The high risk patients of laryngeal stridor were screened by cuff leak volume in 3 trials;while high risk patients were not screened in another 3 trials．Intravenous glucocorticoids reduced the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．37, 95%CI 0．21～0．64)and incidence of reintubation(RR=0．40,95%CI 0．25～0．63)．In subgroups without high risk screening glucocorticoids administration did no affect the incidence of post-extubative laryngeal stridor(RR=0．39,95%CI 0．13～1．21)．Conclusion Intravenous injection of glucocorticoids can reduce the incidence of post-extubative laryngeal stridor and reintubation in critical ill adults with high risk．

Glucocorticoid Tracheal extubation Laryngeal stridorReintubation

2014-01-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314000 嘉興市第一醫(yī)院急診危重病醫(yī)學(xué)科

宗酉明，E-mail：jxicu@163.com