張俊 王雪芳 梅光偉 沈小軍

腦出血患者血漿凝溶膠蛋白早期檢測的臨床價值

張俊 王雪芳 梅光偉 沈小軍

目的 探討早期檢測腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度與腦出血長期預(yù)后的關(guān)系。 方法 選取腦出血患者和健康體檢者各126例，采用ELISA法檢測血漿凝溶膠蛋白濃度，分析其對腦出血患者1年死亡和預(yù)后不良（mRS評分＞2分）的預(yù)測價值。結(jié)果 腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度較健康體檢者顯著降低，與NIHSS評分呈顯著負(fù)相關(guān)，是腦出血患者1年死亡和預(yù)后不良的獨立危險因素，可預(yù)測腦出血患者1年死亡和預(yù)后不良。 結(jié)論 腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度顯著降低，該指標(biāo)可預(yù)測腦出血患者長期預(yù)后。

血漿凝溶膠蛋白 腦出血 預(yù)后

凝溶膠蛋白是細(xì)胞骨架蛋白的重要組成部分，是有效的肌動蛋白纖絲切割蛋白之一，可清除體內(nèi)組織損傷后釋放的肌動蛋白，從而起到組織保護作用[1]。血漿凝溶膠蛋白的耗竭與急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌梗死、膿毒癥性休克和嚴(yán)重外傷等重癥疾病的預(yù)后和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)[2]。最近研究顯示，降低血漿凝溶膠蛋白濃度可預(yù)測蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死和腦外傷患者預(yù)后[3-6]。筆者通過檢測腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度，探討其與腦出血患者長期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-01—2012-01我院收治發(fā)病6h內(nèi)的126例急性基底核出血患者，男72例，女54例；年齡42～78歲，平均（61.9±11.5）歲；其中糖尿病36例（28.6%）。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[7]評分3～24分，平均（14.9±4.8）分；血腫量5～60ml，平均（30.5±17.1）ml；腦室出血25例（19.8%），血腫擴大22例（17.5%），早期神經(jīng)功能惡化24例（19.1%）；入院時間0.5～6.0h，平均（2.8±1.5）h；收縮壓116～227mmHg，平均（169.4±23.8）mmHg；舒張壓68～121mmHg，平均（90.1±10.1）mmHg。另選擇2012-01—03我院健康體檢者126例作為對照組，年齡和性別與腦出血患者配對。排除既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病、頭部外傷、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤和心、肝、腎、肺等器官重大疾病史，以及急診手術(shù)、臨床資料不足和失訪患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 腦出血患者在發(fā)病后1～9h抽取靜脈血，對照組體檢時抽取靜脈血，立即放至無菌的EDTA試管內(nèi)，在4℃、1 500g離心20min后收集血漿。采用ELISA法檢測兩組血漿凝溶膠蛋白濃度及腦出血患者的C-反應(yīng)蛋白和D-二聚體濃度，試劑盒由上海高創(chuàng)化學(xué)科技有限公司提供。采用NIHSS評分評價腦出血患者入院時和腦出血后24h的神經(jīng)功能。將腦出血后24h NIHSS評分增加≥4分定義為腦出血患者早期神經(jīng)功能惡化。在入院時和腦出血后24h對腦出血患者進行頭顱CT檢查。采用A月C/2公式[8]計算入院時和腦出血后24h的血腫量。腦出血后24h血腫體積增加超過33%定義為血腫擴大[9]。采用改良Rankin量表評定患者日常生活活動能力（mRS）[10]。本研究終點是1年死亡和神經(jīng)功能預(yù)后不良（mRS評分＞2分）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0和MedCalc 9.6.4.0統(tǒng)計軟件，計量資料以示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。血漿凝溶膠蛋白濃度與NIHSS評分的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)檢驗。采用logistic回歸模型分析血漿凝溶膠蛋白濃度與腦出血后1年死亡和預(yù)后不良的關(guān)系。采用ROC曲線分析血漿凝溶膠蛋白濃度對腦出血后1年死亡和預(yù)后不良的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度的變化 腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度為（56.9±24.4）mg/L，對照組血漿凝溶膠蛋白濃度為（120.3±41.8）mg/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。經(jīng)Spearman相關(guān)檢驗，腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度與NIHSS評分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.547，P＜0.05）。

2.2 血漿凝溶膠蛋白濃度與腦出血1年內(nèi)死亡和預(yù)后不良的相關(guān)性 腦出血患者1年內(nèi)死亡39例，預(yù)后不良70例。患者年齡大、入院時NIHSS評分高、血腫量偏大、并發(fā)腦室出血、血腫擴大、早期神經(jīng)功能惡化、高血糖、高C-反應(yīng)蛋白濃度、高D-二聚體濃度、血漿凝溶膠蛋白濃度降低等因素與腦出血后1年內(nèi)死亡和預(yù)后不良顯著相關(guān)，詳見表1。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量引入多因素logistic回歸模型中，結(jié)果顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度（OR 0.901，95%CI 0.812～0.977，P＜0.05）和NIHSS評分（OR 1.264，95%CI 1.114～1.772，P＜0.05）是腦出血1年內(nèi)死亡的獨立危險因素；血漿凝溶膠蛋白濃度（OR 0.923，95%CI 0.823～0.991，P＜0.05）和NIHSS評分（OR 1.201，95%CI 1.109～1.651，P＜0.05）是腦出血1年內(nèi)預(yù)后不良的獨立危險因素。ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血漿凝溶膠蛋白濃度對腦出血1年內(nèi)死亡有顯著預(yù)測價值（曲線下面積0.853，95%CI 0.779～0.910），且濃度＜50.9mg/L預(yù)測腦出血1年內(nèi)死亡的靈敏度為75.7%，特異度為83.9%，見圖1；血漿凝溶膠蛋白濃度對腦出血1年內(nèi)預(yù)后不良有顯著預(yù)測價值（曲線下面積0.832，95%CI 0.755～0.893），且濃度＜48.0mg/L預(yù)測腦出血1年內(nèi)預(yù)后不良的靈敏度為79.5%，特異度為77.0%，見圖2。

表1 腦出血患者1年內(nèi)死亡與預(yù)后不良的相關(guān)因素分析

3 討論

目前已發(fā)現(xiàn)，凝溶膠蛋白的主要功能是清除肌動蛋白。組織損傷后，機體釋放大量的肌動蛋白到血漿中，血漿中的凝溶膠蛋白可迅速將肌動蛋白清除，從而降低肌動蛋白對機體的毒性反應(yīng)；另外，血漿凝溶膠蛋白也可與促炎癥因子和大量生物活性物質(zhì)結(jié)合，消除這些因子的毒性反應(yīng)，減少對機體的損害[1]。在諸多重癥疾病中，血漿凝溶膠蛋白濃度明顯降低甚至耗竭[2]。在膿毒癥大鼠模型中，使用重組凝溶膠蛋白靜脈或皮下注射可顯著抑制大鼠炎癥反應(yīng)及組織損傷[11-12]，說明血漿凝溶膠蛋白濃度的降低與諸多重癥疾病的預(yù)后相關(guān)，而補充凝溶膠蛋白可起到一定的保護作用[2]。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，阿爾茨海默病患者血漿凝溶膠蛋白濃度也明顯下降，且與疾病進展顯著相關(guān)[13]；而凝溶膠蛋白也可能成為阿爾茨海默病的治療藥物[14]。在腦梗死大鼠模型中，凝溶膠蛋白腹腔注射可顯著縮小腦梗死面積[15]。最近研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者腦脊液中凝溶膠蛋白濃度顯著下降，免疫熒光雙重標(biāo)記法發(fā)現(xiàn)，顳葉癲癇患者顳葉組織中，凝溶膠蛋白與微管相關(guān)蛋白-2共同表達于神經(jīng)元的軸突和胞質(zhì)內(nèi)，而蛋白質(zhì)印跡法發(fā)現(xiàn)，凝溶膠蛋白在顳葉組織中的表達顯著降低，有學(xué)者認(rèn)為，腦脊液凝溶膠蛋白可能成為癲癇的又一個新的生化標(biāo)志物[16]。在腦梗死、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血等急性腦損傷疾病中，血漿凝溶膠蛋白濃度也顯著下降，其下降程度與疾病的預(yù)后及病情顯著相關(guān)[3-6]，說明腦出血患者血漿凝溶膠蛋白的早期檢測可能具有一定價值。

本研究通過ELISA法早期測定急性基底節(jié)出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度，主要目的是觀察腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度是否降低及其與1年內(nèi)預(yù)后的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者血漿凝溶膠蛋白濃度較對照組明顯下降，與其他文獻中急性腦損傷疾病的研究結(jié)果相一致[3-6]。NIHSS評分是目前國內(nèi)外常用于反映腦出血患者神經(jīng)功能損傷程度的臨床評價指標(biāo)，而mRS評分是目前常用于反映腦出血患者神經(jīng)功能預(yù)后的臨床評價體系。本研究中血漿凝溶膠蛋白濃度與入院時NIHSS評分呈顯著負(fù)相關(guān)性。多因素分析發(fā)現(xiàn)，血漿凝溶膠蛋白濃度是腦出血患者1年死亡和預(yù)后不良的獨立危險因素；ROC曲線分析顯示，血漿凝溶膠蛋白濃度可顯著預(yù)測腦出血患者長期的臨床預(yù)后?？傊?，腦出血后血漿凝溶膠蛋白濃度顯著下降，臨床早期檢測該指標(biāo)可能對腦出血的危險分層及預(yù)后預(yù)測具有重要價值。

圖1 血漿凝溶膠蛋白濃度對腦出血1年內(nèi)死亡預(yù)測價值的ROC曲線圖

圖2 血漿凝溶膠蛋白濃度對腦出血1年內(nèi)預(yù)后不良預(yù)測價值的ROC曲線圖

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對圖表的要求

稿件中若有圖表，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每幅圖應(yīng)冠有圖題。說明性的文字應(yīng)置于圖下方注釋中，并在注釋中標(biāo)明圖表中使用的全部非公知公用的縮寫。線條圖應(yīng)墨繪在白紙上，高寬比例以5∶7為宜。以計算機制圖者應(yīng)提供激光打印圖樣。照片圖要求有良好的清晰度和對比度；圖中需標(biāo)注的符號（包括箭頭）請用另紙標(biāo)上，不要直接寫在照片上。每幅圖的背面應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明圖號、方向及作者姓名。若刊用人像，應(yīng)征得本人的書面同意，或遮蓋其能被辨認(rèn)出系何人的部分。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記。病理照片要求注明染色方法和放大倍數(shù)。圖表中如有引自他刊者，應(yīng)注明出處。電子版投稿中圖片建議采用JPG格式。表格建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統(tǒng)計學(xué)處理內(nèi)容（如 值、值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內(nèi)數(shù)據(jù)要求同一指標(biāo)有效位數(shù)一致，一般按標(biāo)準(zhǔn)差的1/3確定有效位數(shù)。

本刊編輯部

Early determination of plasma gelsolin for prognosis of patients with intracerebral hemorrhage

ObjectiveTo evaluate the determination of plasma gelsolin levels in long-term prognosis of patients with intracerebral hemorrhage(ICH)．Methods Plasma gelsolin levels were measured with ELISA method in 126 ICH patients and 126 healthy subjects．Predictive value of plasma gelsolin level for 1-year mortality and unfavorable outcome (mRS score＞2)of patients was analyzed．Results Compared with healthy subjects,plasma gelsolin levels in patients with ICH were significantly decreased．Plasma gelsolin was negatively associated with National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)score;and it was an independent risk factor of 1-year mortality and unfavorable outcome of ICH patients．Conclusion Plasma gelsolin level in patients with ICH is decreased,and it can predict the long-term outcome of ICH patients．

Gelsolin Intracerebral hemorrhage Prognosis

2013-11-25）

317312 仙居縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科

張俊，E-mail：zhangjun961119@163.com