呂斌軍 王岳鋒 胡健波 張敏濤

●臨床研究

青年成人伴有自殺觀念和行為的臨床表現(xiàn)和決策問題的神經(jīng)心理學(xué)研究

呂斌軍 王岳鋒 胡健波 張敏濤

目的 研究伴有自殺觀念與行為的青年成人是否存在神經(jīng)認(rèn)知方面的損害，探索其臨床表現(xiàn)和神經(jīng)心理學(xué)標(biāo)記在臨床中應(yīng)用的潛在價(jià)值。方法 從社區(qū)篩查入組321例青年成人，對(duì)其進(jìn)行臨床自殺評(píng)估、劍橋賭博任務(wù)（CGT）和信號(hào)暫停任務(wù)（SST）評(píng)估。對(duì)于伴或不伴自殺觀念和行為者的臨床表現(xiàn)和認(rèn)知功能方面進(jìn)行比較，尋找其相關(guān)的影響因素。 結(jié)果 在青年成人中自殺觀念和行為相對(duì)來說比較普遍（廣義：18．07%，狹義：7．79%）；在CGT中，伴與不伴自殺觀念和行為者在理性決策中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），在SST評(píng)估中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史以及CGT理性決策比例方面與自殺預(yù)測有關(guān)（P＜0．05）。結(jié)論 伴有自殺觀念和行為的青年成人在決策問題方面存在損害，從而導(dǎo)致一系列可能的自殺觀念和行為。

認(rèn)知 決策 自殺 神經(jīng)心理

2008年世界衛(wèi)生組織報(bào)道每年大約有100萬人死于自殺[1]。在青年人中，自殺成為一個(gè)重要致死因素，而且呈逐年增加的趨勢[2]。目前對(duì)于自殺行為的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制的理解、預(yù)測、預(yù)防和治療方面存在一定的局限性[3-5]，解決這些問題不僅依賴于識(shí)別臨床的相關(guān)癥狀，還要從神經(jīng)認(rèn)知角度來研究其潛在的發(fā)生機(jī)制。但目前對(duì)有自殺觀念和行為但又未被診斷為精神疾病的青年成人是否存在認(rèn)知問題尚未明確，因此筆者通過篩查社區(qū)未經(jīng)過治療的青年成人，對(duì)伴或不伴自殺觀念和行為者的臨床表現(xiàn)和認(rèn)知方面的特征進(jìn)行比較，探討兩者間差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2012-01—2013-07舟山市定海區(qū)所在6個(gè)社區(qū)的青年成人共321例，男226例（70.4%），女95例（29.6%）；年齡18～30歲，平均（21.78±3.64）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～30歲的青年成人；（2）右利手，初中以上

文化程度；（3）非懷孕或哺乳期婦女、非精神發(fā)育遲滯、無藥物依賴及無嚴(yán)重軀體疾病，如糖尿病、高血脂、心血管疾病患者；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書者或無法配合完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 簡明國際神經(jīng)精神疾病診斷（MINI）[6]問卷自殺風(fēng)險(xiǎn)模塊評(píng)估 所有受試者均接受臨床精神科醫(yī)師的精神檢查，采用MINI問卷中自殺風(fēng)險(xiǎn)模塊評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)。首先，詢問最近1個(gè)月是否存在以下情況：覺得人不如死掉更好或希望自己已經(jīng)死去（1分），想傷害自己（2分），想到自殺（6分），有自殺計(jì)劃（10分），嘗試自殺（10分）；其次，問及受試者在一生中是否曾經(jīng)有過自殺嘗試（4分）。一個(gè)非零累計(jì)分?jǐn)?shù)是指自殺傾向性（當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)），進(jìn)一步細(xì)分為低風(fēng)險(xiǎn)（1～5分），中等風(fēng)險(xiǎn)（6～9分），高風(fēng)險(xiǎn)（10分以上）。

1.2.2 劍橋成套神經(jīng)心理測驗(yàn)（CANTA月）[7]采用CANTA月測驗(yàn)評(píng)估認(rèn)知功能。本研究主要檢測決策和沖動(dòng)抑制控制方面，因其這可能是自殺候選生物標(biāo)記物的推薦領(lǐng)域[8]，故選取劍橋賭博任務(wù)（CGT）[9]和信號(hào)停止任務(wù)（SST）[10]兩個(gè)測驗(yàn)。

1.2.3 CGT 采用CGT檢查決策能力。在每個(gè)任務(wù)中，會(huì)呈現(xiàn)出一個(gè)數(shù)組的紅色和藍(lán)色框的屏幕（共10組）。紅色與藍(lán)色的比率為1∶9～9∶1。當(dāng)在屏幕上提供一組任務(wù)時(shí)，要求受試者通過按屏幕底部的2個(gè)鍵盤（紅色或藍(lán)色）來表明他們是否相信在紅或藍(lán)色框后面隱藏了“令牌”。在做這個(gè)顏色的選擇之后，受試者押上賭注分?jǐn)?shù)來博弈自己是否選擇了正確的顏色（如，當(dāng)令牌隱藏在紅色框，受試者也正好選擇了“紅色”；或當(dāng)令牌隱藏在藍(lán)色框，結(jié)果也選擇了“藍(lán)色”）。在每次試驗(yàn)中，當(dāng)賭注比例被選中，隱藏的賭牌被電腦顯示出來，任何贏或輸將被累計(jì)為一個(gè)分?jǐn)?shù)。所有數(shù)據(jù)結(jié)果反映的指標(biāo)有整體的理性決策比例和賭博分?jǐn)?shù)的比例。

1.2.4 SST 采用SST測量受試者對(duì)抑制或抑制已經(jīng)發(fā)動(dòng)反應(yīng)的能力。受試者要在計(jì)算機(jī)屏幕上觀察在同一時(shí)間里出現(xiàn)的左右方向箭頭，并且快速反應(yīng)（按左鍵表示左箭頭，按右鍵表示右箭頭）。在少數(shù)的試驗(yàn)里，當(dāng)一個(gè)聲音“嗶”發(fā)出，提示受試者要抑制他們的反應(yīng)（抑制）。通過在按箭頭方向和停止信號(hào)之間的時(shí)間改變，任務(wù)提供了用來反應(yīng)大腦抑制響應(yīng)他們通常反應(yīng)的時(shí)間，稱為停止信號(hào)反應(yīng)時(shí)間。同時(shí)，在“GO”任務(wù)上的平均反應(yīng)時(shí)間也將被記錄，稱為平均GO反應(yīng)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用線性回歸模型進(jìn)行二次分析。

2 結(jié)果

2.1 MINI自殺模塊項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果 只要符合MINI自殺模塊中的非零分?jǐn)?shù)，則稱為廣義的自殺條件，本研究中58例（18.07%）受試者符合；如果曾經(jīng)有1次或數(shù)次自殺嘗試，則稱為狹義的自殺條件，本研究中25例（7.79%）受試者符合。其中項(xiàng)目2“感到無助”所占比例最高（14.02%），詳見表1。

表1 32例受試者M(jìn)INI自殺模塊項(xiàng)目調(diào)查結(jié)果[例（%）]

2.2 伴與不伴自殺觀念或行為者在臨床與認(rèn)知特征方面的比較 伴有自殺者較不伴自殺者年齡大，女性占多數(shù)，多數(shù)伴有吸煙史，且其在CGT中理性決策比例方面明顯受損，詳見表2?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡、性別、吸煙史以及CGT中理性決策比例方面均與自殺預(yù)測指標(biāo)有關(guān)。

表2 伴與不伴自殺觀念或行為者在臨床與認(rèn)知特征方面的比較

2.3 既往有無自殺嘗試者的臨床認(rèn)知特征比較 既往有自殺嘗試者年齡較無自殺嘗試者大，更依賴于吸煙，其在理性決策方面受損更明顯，詳見表3。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、吸煙史以及CGT中理性決策比例方面均與自殺預(yù)測指標(biāo)有關(guān)。

表3 既往有無自殺嘗試者在人口學(xué)特征和神經(jīng)認(rèn)知評(píng)估比較

3 討論

本研究是從普通人群中選入有自殺觀念和行為的青年成人，并且通過與自殺有關(guān)的臨床表現(xiàn)與認(rèn)知因素進(jìn)行檢測。在研究遺傳環(huán)境易患病體質(zhì)、腦功能及高級(jí)行為之間的神經(jīng)通路，神經(jīng)認(rèn)知測驗(yàn)被認(rèn)為是一種理想的“客觀標(biāo)記物”[11]。Clark等[12]老年抑郁癥患者中做決策問題受損方面的研究，研究結(jié)果提示伴有自殺嘗試的老年抑郁癥患者比無自殺嘗試者在決策質(zhì)量方面有所下降。Jollant等[13]研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組比較，具有自殺企圖史的成年人在愛荷華賭博任務(wù)范式上存在運(yùn)動(dòng)功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)，伴有自殺的青年成人在CGT中存在決策的受損，結(jié)果認(rèn)為除了存在一些年齡因素差異之外，因?yàn)樵诨貧w分析模型里增加的決策任務(wù)產(chǎn)生了顯著的增效作用，勝過其他的預(yù)測效用變量。決策任務(wù)是依賴于前額眶皮層和神經(jīng)環(huán)路作用，而這些均和5羥色胺系統(tǒng)有關(guān)，與自殺的青年成人潛在影響的神經(jīng)相關(guān)[14]。本研究認(rèn)為那些存在決策困難的自殺者具有潛在的臨床意義，考慮到這些差異與介質(zhì)發(fā)生作用的大小有關(guān)，而非單純統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。有研究結(jié)果表明，當(dāng)受一些有效因素影響時(shí)，不太可能長期有效的控制并在2種結(jié)局(選擇紅色還是藍(lán)色）中作出選擇，從而導(dǎo)致自殺風(fēng)險(xiǎn)升高。我們認(rèn)為這種認(rèn)知決策受損可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)沖動(dòng)行為，包括自殺和自殘，當(dāng)然這需要我們在將來的研究工作中進(jìn)一步去深入研究。

在SST中，筆者發(fā)現(xiàn)伴與不伴自殺觀念和行為者間無明顯差異，而SST主要是反映對(duì)抑制或抑制已經(jīng)發(fā)動(dòng)反應(yīng)的能力。決策任務(wù)可能是依賴于跟自殺傾向更緊密的5羥色胺系統(tǒng)傳輸有關(guān)。而抑制方面卻與之相反，它更加依賴于去甲腎上腺能遞質(zhì)傳輸[15]。以前的研究結(jié)果都是以青年成人的精神科住院患者為對(duì)象，運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)性的電腦范式實(shí)驗(yàn)和沖動(dòng)性結(jié)論是相互矛盾的[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，伴有自殺者年齡較不伴自殺者大、吸煙比例高，且女性更為突出，這些因素均明顯影響自殺傾向。年齡雖然沒有被證明是危險(xiǎn)因素，但卻在既往研究中一直被認(rèn)為是影響因素之一[17]。

本研究首次使用CANTA月評(píng)估青年成人早期的認(rèn)知功能與自殺傾向（相對(duì)于自殘），研究結(jié)果表明，年輕人中有自殺者往往伴有決策問題，決策問題是依賴于前額眶皮層和神經(jīng)環(huán)路作用，而這些均和5羥色胺系統(tǒng)有關(guān)，并影響其對(duì)自殺自身病理癥狀的理解，從而導(dǎo)致一系列可能的自殺觀念和行為。

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Clinical manifestations and neuropsychological features of young adults with suicidality

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations and neuropsychological features related to cognitive deficits in young adults with suicidality． Methods A sample of 321 young adults (18～29 y)was selected from community screening．Clinical suicide assessment and Cambridge Gamble and Stop-Signal tasks were used to evaluate the suicidality．Suicidality was defined as nonzero MINI scores(broad definition)and a past history of suicide attempt(s)(narrow definition)．Clinical features and cognitive performance were compared between subjects with suicidality and those without suicidality．Variance/chi-square and linear regression were performed for statistical analysis．Results Suicidality was relatively common(broad definition：18．07%;narrow definition：7．79%)in young people and was associated with impaired decision-making on the Cambridge Gamble task,there was significant difference in rate of rational decision-making between subjects with suicidality and those without(P＜0．05)．Linear regression demonstrated that decision-making performance had a higher value in predicting suicidality than demographic and clinical manifestations did(P＜0．05)． Conclusion Impaired decision-making exists in young adults with suicidality,which may predispose towards suicidal thoughts and attempts．

Cognition Decision-making Suicidality Neuropsychological

2013-10-23）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

316000 舟山市第二人民醫(yī)院精神科（呂斌軍、王岳鋒），心理科（張敏濤）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科（胡健波）

呂斌軍，E-mail：tflbj@163.com