姜正科 鄭武俊 俞曉軍 朱順福 孫元水

腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)老年患者術(shù)后營養(yǎng)代謝和腸黏膜通透性的影響

姜正科 鄭武俊 俞曉軍 朱順福 孫元水

目的 評(píng)價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)老年患者腹部手術(shù)后營養(yǎng)代謝和腸黏膜通透性的影響。 方法 將68例老年腹部手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（腸內(nèi)組）35例和腸外營養(yǎng)組（腸外組）33例，分別給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)和等氮、等熱卡的腸外營養(yǎng)，觀察并比較兩組患者血漿谷氨酰胺、蛋白和累積氮平衡水平、腸黏膜通透性、血漿免疫球蛋白lgG和IgM水平以及感染有關(guān)并發(fā)癥、營養(yǎng)治療費(fèi)用等的差異。 結(jié)果 不同營養(yǎng)支持6d后，腸內(nèi)組血漿谷氨酰胺（422±54）μmol/L、累積6d氮平衡（30．3±24．0）mg/kg，lgG和lgM分別為（12．4±1．9）g/L和（1450±760）mg/L，均高于腸外組（均P＜0．05）；用藥前后甘露醇/乳果糖比值的差值為0．036±0．019，高于腸外組的0．013±0．011（P＜0．01）；腸內(nèi)組發(fā)生感染并發(fā)癥3例，腸外組5例；腸內(nèi)組的營養(yǎng)治療費(fèi)用低于腸外組（P＜0．01）。結(jié)論 腸內(nèi)營養(yǎng)能進(jìn)一步改善患者營養(yǎng)代謝，維護(hù)其腸黏膜屏障，減少感染并發(fā)癥的發(fā)生，且更為經(jīng)濟(jì)。

腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 腸黏膜通透性

腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)是老年外科手術(shù)后患者常用的支持治療手段，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥。對(duì)于不能正常進(jìn)食的患者，若小腸功能正常，則應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。但腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對(duì)患者的營養(yǎng)代謝和腸黏膜通透性的影響如何少見報(bào)道。因此，筆者對(duì)68例腹部外科術(shù)后老年患者分別使用腸內(nèi)營養(yǎng)和普通標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)，比較兩者對(duì)患者營養(yǎng)代謝和腸黏膜通透性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2011-06—2013-06我院行腹部手術(shù)的老年患者68例，男33例，女35例，年齡62～88歲，平均（67.7±11.3）歲。排除體重過重或過輕（超過標(biāo)準(zhǔn)體重±15%）、有未能控制的糖尿病和失代償性甲狀腺功能亢進(jìn)、肝腎功能嚴(yán)重不良（谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞60U/ L、總膽紅素＞25.7μmol/L、尿素氮＞10.7mmol/L、肌酐＞132.9μmol/L），以及有失血性休克等原因引起生命體征不平穩(wěn)持續(xù)24h以上等情況和術(shù)后可早期正常進(jìn)食的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營養(yǎng)組（腸內(nèi)組）35例和腸外營養(yǎng)組（腸外組）33例；腸內(nèi)組男16例，女19例；年齡62～88歲，平均（68.3±11.2）歲；術(shù)前體重50～75kg，平均（65.3±11.3）kg；平均體重指數(shù)22.8±4.1；結(jié)腸癌根治手術(shù)14例，胃癌根治手術(shù)8例，肝門膽管癌根治手術(shù)2例，胰十二指腸切除術(shù)1例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)6例，胃大部切除術(shù)4例。腸外組男17例，女16例，年齡62～84歲，平均（67.9±10.5）歲；術(shù)前體重49～73kg，平均（64.9±10.6）kg；平均體重指數(shù)22.4±2.5；結(jié)直腸癌根治術(shù)15例，胃癌根治術(shù)6例，肝門部膽管癌根治手術(shù)1例，胰十二指腸切除術(shù)1例，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，胃大部切除術(shù)5例。兩組患者性別、年齡、體重以及所患疾病和手術(shù)種類等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 腸內(nèi)組使用軟包裝液體整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑力蘇（德國費(fèi)森尤斯公司）,其主要成分為：每100ml制劑中含脂肪3.4g（飽和脂肪酸1.6g、多不飽和脂肪酸1.3g、中鏈脂肪1.2g），蛋白質(zhì)3.8g，碳水化合物13.8g，微量元素、維生素和電解質(zhì)，水84ml，滲透壓250mmol/L，按氮0.2g/（kg·d）、熱量25kcal/（kg·d）計(jì)算用量。腸外組使用20%中/長鏈脂肪乳注射液（德國費(fèi)森尤斯公司）及10.36%復(fù)方氨基酸（天津氨基酸公司），在超凈室配制與腸內(nèi)組等氮、等熱卡的標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)制劑，熱、氮的比值為156∶1，脂肪和葡萄糖的能量各占50%，添加微量元素、維生素和電解質(zhì)。兩組患者手術(shù)后第1、2天均予常規(guī)靜脈輸液。術(shù)后第3天起腸內(nèi)組使用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外組使用腸外營養(yǎng)，術(shù)后第3～5天按照患者的耐受性和最終的熱量需求適當(dāng)增加劑量，不足的量通過常規(guī)靜脈輸液補(bǔ)充，即術(shù)后第3天（腸內(nèi)營養(yǎng)第1天）1/3全量；第4天（腸內(nèi)營養(yǎng)第2天）2/3全量；第5～10天（腸內(nèi)營養(yǎng)第3～8天）全量。腸內(nèi)組經(jīng)管飼（鼻胃管或空腸造瘺管）、腸外組經(jīng)周圍靜脈中心靜脈置管（PICC）進(jìn)行。在治療中每天上午9：00開始施行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，用蠕動(dòng)泵和輸液泵控制速度，每天營養(yǎng)液的輸注時(shí)間為16～20h。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后第10天測定血漿谷氨酰胺，使用美國沃特世公司W(wǎng)sterHPLC氨基酸分析儀測定；（2）術(shù)后第10天測定血漿前白蛋白、白蛋白和免疫球蛋白（IgG、IgM），使用速率散射法（Array360全自動(dòng)蛋白測定儀，美國月eckman公司生產(chǎn)及提供試劑）測定；（3）累積6d氮平衡（6d的總?cè)肓繙p去總出量），采用半微量凱氏定氮法測定；（4）術(shù)后第10天腸黏膜通透性的評(píng)價(jià)，使用帶脈沖電化學(xué)檢測器（PAD-HPLC,美國Dionex公司）以高壓液相法檢測尿中甘露醇和乳果糖進(jìn)行評(píng)價(jià)，此項(xiàng)檢查在北京協(xié)和醫(yī)院外科營養(yǎng)與代謝實(shí)驗(yàn)室完成；同時(shí)記錄耐受性指標(biāo)如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、肝腎功能、導(dǎo)管并發(fā)癥以及與感染有關(guān)的并發(fā)癥和計(jì)算營養(yǎng)支持費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS v19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)和腸黏膜通透性指標(biāo)的變化 見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)支持治療前后營養(yǎng)和腸黏膜屏障指標(biāo)的變化

由表1可見，腸內(nèi)組血漿谷氨酰胺水平下降幅度顯著大于腸外組（P＜0.01）；腸內(nèi)組前白蛋白和白蛋白水平下降幅度高于腸外組（P＜0.05）。腸內(nèi)組的腸黏膜通透性下降幅度明顯低于與腸外組（P＜0.05）。腸內(nèi)組獲得正氮平衡，兩組患者累計(jì)6d氮平衡的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第10天腸內(nèi)組IgG和IgM水平升高幅度明顯大于腸外組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥及費(fèi)用的比較 腸內(nèi)組術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，切口感染1例；腸外組分別為3例和2例。腸內(nèi)組給予腸內(nèi)營養(yǎng)后出現(xiàn)腹脹5例，腹瀉2例，出現(xiàn)在腸內(nèi)治療初期，放慢點(diǎn)滴速度或2～3d后可緩解，并能堅(jiān)持完成治療；腸外組患者無不適。腸內(nèi)組和腸外組有關(guān)營養(yǎng)的費(fèi)用分別為（690.0±85.5）元和（1 960.5± 280.5）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

老年住院患者營養(yǎng)不良臨床上較為常見，國外文獻(xiàn)報(bào)道約占20%～60%[1]，北京協(xié)和醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果為41.6%[2]。腹部手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體代謝水平提高，如果術(shù)后早期未及時(shí)提供外源性的熱量，易導(dǎo)致機(jī)體增加自身蛋白的分解而加重營養(yǎng)不良[3]，從而增加感染并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩傷口愈合，抑制機(jī)體免疫功能，延長住院時(shí)間和增高病死率。腸外營養(yǎng)能改善老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，已成為臨床常用的支持治療手段；但是較長時(shí)間腸外營養(yǎng)治療有可能導(dǎo)致腸黏膜萎縮、通透性增強(qiáng)和淤膽等缺點(diǎn)，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素的易位，引發(fā)敗血癥，最終可導(dǎo)致多器官衰竭。腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激內(nèi)臟和肝臟循環(huán)，提高黏膜血的流量，防止黏膜酸中毒和通透性紊亂，且費(fèi)用較低[4]。

常用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括氨基酸型、短肽型和整蛋白型等類型，對(duì)于腸功能基本正常腹部手術(shù)后的老年患者，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能滿足其營養(yǎng)需求。此外，整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)管飼后，蛋白在小腸分解吸收，其分解產(chǎn)生的谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞的主要能源，能維持腸的正常通透性和絨毛的高度。在手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下，肌肉和肺內(nèi)的谷氨酰胺加速外流，為腸、免疫細(xì)胞和腎臟提供底物，從而造成游離谷氨酰胺濃度顯著下降。術(shù)后補(bǔ)充整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或谷氨酰胺，可以升高血谷氨酰胺濃度，從而可維護(hù)腸黏膜屏障和改善免疫功能，減少各種感染并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)支持6d后，腸內(nèi)組血漿谷氨酰胺、前白蛋白濃度明顯高于腸外組，累積氮6d平衡、甘露醇/乳果糖比值顯著優(yōu)于腸外組，表明腸內(nèi)組的腸黏膜屏障較為完好。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善機(jī)體免疫功能，本資料僅觀察了免疫球蛋白，腸內(nèi)組術(shù)后IgG和IgM變化結(jié)果明顯優(yōu)于腸外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腸內(nèi)組術(shù)后發(fā)生的感染并發(fā)癥少于腸外組，可能與不同的營養(yǎng)支持有關(guān)；腸內(nèi)組患者有腹脹和腹瀉等不適感覺，短期適應(yīng)和恒溫下的緩慢滴注后緩解，腸外組可能會(huì)出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥，本組患者均使用PICC技術(shù)，較為安全和少有并發(fā)癥；兩組營養(yǎng)液費(fèi)用的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由此可見，老年患者經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，更需要營養(yǎng)支持治療；對(duì)于腸功能基本正常者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，更符合生理和滿足患者術(shù)后恢復(fù)的需要；而且經(jīng)濟(jì)、方便、功效高和耐受性好，使用整蛋白型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑無疑是老年腹部手術(shù)后患者較好的營養(yǎng)治療手段。

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Nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition or parenteral nutrition

ObjectiveTo evaluate the nutritional metabolism and intestinal permeability in elderly patients with postoperative enteral nutrition(EN)or parenteral nutrition(PN)．Methods Sixty eight elderly patients undergoing abdominal operation were randomly divided into EN group(n=35)and PN group(n=33)．EN group received protein nutrition(Fresubin neutral),PN group received protein nutrition of equal nitrogen and equal calories with the EN group．The plasma glutamine concentration,plasma protein and accumulated nitrogen balance,intestinal permeability,immune globulin(IgG,IgM)and infection-related complications, nutritional treatment costs were documented and compared．Results After 6d of nutritional support,the plasma glutamine concentration(422±54μmol/L),accumulated nitrogen balance(30．3±24．0 mg/kg),IgG(12．4±1．9g/L)and IgM(1450±760Mg/L) in EN group were higher than those in PN group(P＜0．05)．Change of L/M ratio in EN group was higher than that in PN group (0．036±0．0191,0．013±0．011,P＜0．01)．One patient in EN group and two patients in PN group presented infection-related complications．The cost of nutritional support in EN group was lower than that in PN group(P＜0．01)．Conclusion Enteral nutrition can improve nutritional metabolisim,support intestinal permeability barrier,decrease the complications and more economical in elderly patients after abdominal operation．

Enteral nutrition Parenteral nutrition Intestinal permeability

2013-12-13）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

311400 富陽市人民醫(yī)院普外科

姜正科，E-mail：Fyjiangzk@163.com