吳立琴 黎志雄 戴威 王瑞麗 李鳳琴 戴元榮 邱海凡

FeNO在不同妊娠周期孕婦及妊娠哮喘患者中的變化及意義

吳立琴 黎志雄 戴威 王瑞麗 李鳳琴 戴元榮 邱海凡

目的 觀察呼出氣一氧化氮（FeNO）在不同妊娠周期孕婦及妊娠哮喘患者中的變化，并探討其在妊娠期哮喘患者中的診治意義。方法收集健康妊娠女性46例（HP組），健康非妊娠女性30例（HNP組），哮喘非妊娠女性30例（ANP組），哮喘妊娠期女性26例（AP組）。比較各組及HP組中不同妊娠周期孕婦的FeNO水平；分析AP組患者FeNO水平與第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、最大呼氣流速峰值占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%）的相關(guān)性。結(jié)果AP組及ANP組FEV1%、PEF%均明顯低于HNP組及HP組，F(xiàn)eNO水平均明顯高于HNP組及HP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）；HNP組與HP組、AP組與ANP組FeNO水平、FEV1%及PEF%的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。不同妊娠周期孕婦FeNO水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。AP組患者FeNO水平與FEV1%及PEF%均無明顯相關(guān)性（r=0．250、0．272，P＞0．05）。結(jié)論妊娠及妊娠周期對(duì)FeNO水平無明顯影響，AP患者FeNO水平明顯升高，F(xiàn)eNO水平與肺功能無明顯相關(guān)。

妊娠 哮喘 呼出氣一氧化氮

支氣管哮喘是妊娠婦女常見合并癥[1]。妊娠期哮喘控制不佳可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及低體重兒，密切監(jiān)測病情有利于哮喘的良好控制。目前，臨床上主要通過臨床癥狀及肺功能檢查來監(jiān)測病情并調(diào)整用藥，而反復(fù)肺功能檢查可增加腹壓，具有潛在危險(xiǎn)性，尤其對(duì)妊娠晚期患者有引起流產(chǎn)可能，這給診斷及病情評(píng)估帶來極大困難。呼出氣一氧化氮（FeNO）作為評(píng)估氣道炎癥的無創(chuàng)性指標(biāo)，越來越廣泛用于哮喘診斷及病情監(jiān)測。但妊娠所導(dǎo)致一系列生理變化是否影響FeNO水平尚不明確。筆者的前期小樣本對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)妊娠對(duì)FeNO水平有影響[2]。本研究通過對(duì)較大樣本的分析，旨在進(jìn)一步了解FeNO在不同妊娠周期孕婦及妊娠哮喘患者中的變化，評(píng)價(jià)FeNO在妊娠期哮喘患者中診斷及病情監(jiān)測中的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2012-10—2013-11就診于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的健康妊娠女性（healthy pregnant women，HP）46例（孕周8～38周，其中孕早期12例、中期19例、晚期15例），哮喘非妊娠患者（asthmatic nonpregnant women，ANP）30例，哮喘妊娠患者（asthmatic pregnant women，AP）26例（孕周8～38周，其中孕早期7例、中期11例、晚期8例），健康非妊娠女性（healthy non-pregnant women，HNP）30例（均為志愿者）。哮喘診斷符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的“支氣管哮喘防治指南”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均非哮喘急性發(fā)作期，并按指南使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療。所有入選者均簽署知情同意書，在測試前12h停用相關(guān)藥物包括ICS、白三烯受體拮抗劑等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）正在吸煙或吸煙史＞5包/年；（2）妊娠女性出現(xiàn)妊娠相關(guān)的合并癥（如先兆早產(chǎn)、先兆子癇等）；（3）4周內(nèi)有急性呼吸道感染史；（4）6周內(nèi)全身使用糖皮質(zhì)激素；（5）其它慢性疾病史。4組對(duì)象一般資料的比較見表1。

表1 4組對(duì)象一般資料的比較

由表1可見，4組對(duì)象年齡、身高的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），HP組及AP組孕周的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 FeNO測定 根據(jù)美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS/ESR）專門委員會(huì)推薦的ENO標(biāo)準(zhǔn)化測定指南進(jìn)行測定[4]。采用標(biāo)準(zhǔn)化的測量儀器，測試對(duì)象吸入無NO的氣體達(dá)肺總量，而后呼出肺內(nèi)氣體，呼氣時(shí)維持呼氣流速在50ml/s，使呼出氣到達(dá)一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái)期，得到測量結(jié)果。重復(fù)測量3次，3次測量結(jié)果需達(dá)到基本一致。

1.3 肺功能檢查 根據(jù)歐洲呼吸協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有入選者進(jìn)行肺功能測定，測定儀為德國J EAGER MASTERSCREEN，觀察指標(biāo)為第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比（FEV1%）、最大呼氣流速峰值占預(yù)計(jì)值百分比（PEF%），重復(fù)測量3次，取其最佳值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得計(jì)量資料以表示，多組樣本均數(shù)比較進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較方差齊者用LSD檢驗(yàn)，方差不齊者用Dunnett’T3檢驗(yàn)。相同孕婦在不同孕期FeNO水平的比較采用方差分析。兩變量的相關(guān)分析用Pearson直線相關(guān)分析法。

2 結(jié)果

2.1 4組對(duì)象FeNO水平、FEV1%及PEF%的比較 見表2。

表2 4組對(duì)象FeNO水平、FEV1%%及PEF%的比較

由表2可見，AP組及ANP組FEV1%、PEF%均明顯低于HNP組及HP組，F(xiàn)eNO水平均明顯高于HNP組及HP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；HNP組與HP組、AP組與ANP組FeNO水平、FEV1%及PEF%的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 HP組中不同妊娠周期孕婦FeNO水平的比較 孕早期12例FeNO為（15.16±5.35）ppb，孕中期19例為（12.42±3.01）ppd，孕晚期15例為（13.37±4.93）ppb，不同妊娠周期孕婦FeNO水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。隨機(jī)選取其中10例自孕8周開始到孕32周，每次間隔8周，定期檢測FeNO水平，其中1例中途退出，余9例孕8、16、24、32周FeNO水平分別為（12.89±3.22）、（13.67±3.43）、（13.22±1.71）、（12.33±2.23）ppb，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 AP組患者FeNO水平與FEV1%、PEF%的相關(guān)性 見圖1-2。

由圖1-2可見，AP組患者FeNO水平與FEV1%及PEF%均無明顯相關(guān)性（r=0.250、0.272，均P＞0.05）。

3 討論

FeNO測定是一項(xiàng)方便、無創(chuàng)的氣道炎癥檢測技術(shù)。FeNO水平與嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥具有良好的相關(guān)性[5]，易受到較多因素影響，如性別、年齡、吸煙、運(yùn)動(dòng)、含有硝酸鹽的食物如萵苣、藥物如支氣管擴(kuò)張劑，類固醇激素等[6]。目前，臨床上對(duì)于妊娠是否會(huì)引起FeNO水平變化尚不明確。但妊娠導(dǎo)致的一系列生理變化可引起血NO水平改變，如子宮內(nèi)膜蛻膜化、受精卵著床等過程會(huì)產(chǎn)生NO[7-8]。

筆者的前期研究發(fā)現(xiàn)，HP與HNP的FeNO水平無明顯差異，但樣本量較小[2]。本研究通過較大樣本進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)兩者水平仍無明顯差異。另外，目前國內(nèi)外尚無不同妊娠周期FeNO動(dòng)態(tài)變化的研究報(bào)道。有研究認(rèn)為，妊娠晚期會(huì)產(chǎn)生一定的NO，以減弱血管收縮從而維持血管的低阻力狀態(tài)[7-8]，但未測定FeNO并作分析。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同妊娠婦女在妊娠早、中、晚期FeNO水平無明顯差異；同組患者分別在孕8、16、24及32周進(jìn)行FeNO水平檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自身前后比較有變化，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

FeNO在哮喘診斷和病情監(jiān)測中的價(jià)值已受到國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）[9]及我國支氣管哮喘防治指南[3]也將FeNO列入哮喘氣道炎癥的無創(chuàng)標(biāo)志物。支氣管哮喘是妊娠婦女最常見合并癥之一。Breton等[10]對(duì)妊娠哮喘患者的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的圍生期死亡率明顯上升，哮喘控制不佳是導(dǎo)致圍生期死亡率升高的主要原因之一?？梢娤牟∏楸O(jiān)測對(duì)妊娠這一特殊哮喘人群尤為重要。目前主要通過臨床癥狀及肺功能檢查來監(jiān)測病情并調(diào)整用藥，而反復(fù)肺功能檢查可增加腹壓，具有潛在危險(xiǎn)性，尤其對(duì)妊娠晚期患者有引起流產(chǎn)可能，這給臨床醫(yī)師在診斷及病情評(píng)估帶來極大困難。由于FeNO無創(chuàng)、便捷、重復(fù)性及安全性好，能直接反應(yīng)氣道炎癥，因此如若FeNO能適用于妊娠哮喘這一特殊人群檢測病情將具有極其重要。本研究發(fā)現(xiàn)，ANP與AP患者FeNO水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可見FeNO同樣可用于協(xié)助診斷妊娠哮喘。

目前，臨床上關(guān)于FeNO與哮喘控制與肺功能的相關(guān)關(guān)系尚存在爭議。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)eNO與FEV1%、PEF%均無顯著相關(guān)關(guān)系，與國內(nèi)其他研究一致[11]。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究分別根據(jù)FeNO水平及臨床癥狀來調(diào)整治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過調(diào)整FeNO水平，治療組可減少ICS用量[12]。由此推測，氣道炎癥與哮喘急性發(fā)作的時(shí)相存在不一致性，是否可以通過長期動(dòng)態(tài)檢測FeNO來調(diào)整治療，尚需進(jìn)一步深入研究。

圖1 AP組患者FeNO水平與FEV1%相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖2 AP組患者FeNO水平與PEF%相關(guān)分析散點(diǎn)圖

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Variability of fractional nitric oxide in women of different gestation periods and in asthmatic pregnant women

ObjectiveTo assess the changes of fractional concentration of exhaled NO (FeNO)in women of different gestation periods and in asthmatic pregnant women．MethodsForty six healthy pregnant women(HP group)and 30 non-pregnant healthy women(HNP group),and 30 non-pregnant asthmatic women(ANP group)and 26 pregnant asthmatic women(AP group)were enrolled in the study．The FeNO levels in 4 groups and in different gestation periods of HP group were evaluated．The correlations of FeNO level with forced expiratory volume in the first second(FEV1)/predicted FEV1(FEV1%)and peak expiratory flow(PEF)/predicted PEF(PEF%)values in AP group were analyzed．ResultsThe values of FEV1%and PEF%were significantly decreased and the FeNO levels were elevated in AP and ANP groups as compared to HNP and HP groups(P＜0．05)．No significant differences of FeNO levels and FEV1%and PEF%values between HNP and HP groups or between ANP and AP groups were found(P＞0．05)．There were no significant differences in FeNO levels among different gestation periods in HP group(P＞0．05)and no significant correlations of FeNO levels with FEV1%and FeNO values in AP group were revealed(r=0．250,0．272,respectively,P＞0．05)．ConclusionFeNO level may not be influenced by pregnancy status and different gestation period;the FeNO level is increased in asthmatic pregnant women,however,it may not be correlated with the pulmonary function．

Pregnancy Asthma FeNO

2014-05-19）

（本文編輯：歐陽卿）

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120009）

325027 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科（吳立琴、王瑞麗、戴元榮），產(chǎn)科（邱海凡）；溫州醫(yī)科大學(xué)（黎志雄、戴威、李鳳琴）

戴元榮，E-mail：daiyr@126.com