李 偉，湯日杰

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科，廣東 廣 州510095）

胃癌是胃最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，而胃淋巴瘤是除胃癌以外胃內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占胃腸道惡性淋巴瘤的48%～63%［1］，二者的CT表現(xiàn)有時鑒別較困難。為了提高對二者CT表現(xiàn)的認(rèn)識，現(xiàn)將60例胃癌與胃淋巴瘤患者的MSCT資料進(jìn)行回顧性研究，對比分析二者的CT圖像特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從我院2011年1月至2013年3月的MSCT資料中，隨機(jī)選擇胃腫瘤患者60例，其中男38例，女22例；年齡21～65歲，平均（46.9±16.5）歲。根據(jù)病理結(jié)果分為胃癌組40例，胃淋巴瘤組20例。胃癌組40例中，男26例，女14例；年齡27～65歲，平均（48.6±18.4）歲。胃淋巴瘤組20例中，男12例，女8例；年齡21～58歲，平均（43.5±13.6）歲。

1.2 儀器與方法 使用GE 128層CT儀，層厚5 mm，螺距5 mm，1.25 mm薄層重建。增強(qiáng)掃描對比劑選擇碘海醇（300 mgI／mL），注射劑量為100 mL，高壓注射器靜脈團(tuán)注65 s后行CT掃描。所有圖像傳入GE A W4.4工作站進(jìn)行圖像分析及后處理（冠狀位、矢狀位重建）。

由2位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師在不知病理結(jié)果的情況下進(jìn)行盲法獨(dú)立閱片，記錄發(fā)現(xiàn)的異常征象。比較胃癌組與胃淋巴瘤組在胃受侵部位、胃壁改變、胃腔改變、黏膜改變、外周脂肪間隙改變、器官侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的差異。意見不一致時，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致意見。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行對比分析。對于離散型變量資料之間的比較，應(yīng)用χ2檢驗；而連續(xù)型變量資料之間的比較，應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃受侵部位 胃癌組（圖1～3），侵犯胃竇29例，胃體16例，胃底8例。胃淋巴瘤組（圖4～6），侵犯胃竇13例，胃體16例，胃底14例。經(jīng)χ2檢驗，2組之間整體上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝6.763，P＝0.034）。

胃癌組，13例同時侵犯2個部位，其中同時侵犯胃竇和胃體8例，同時侵犯胃體和胃底5例，均未侵犯全胃。胃淋巴瘤組，15例侵犯多個部位，其中侵犯2個部位7例，同時侵犯胃竇和胃體4例，同時侵犯胃體和胃底3例，侵犯全胃8例。

2.2 胃壁改變 所有胃腫瘤均表現(xiàn)為病變處胃壁不同程度增厚，胃壁最厚處的范圍約9～46 mm，平均（18.5±6.8）mm。胃癌的胃壁最厚值約為9～41 mm，平均（16.5±13.6）mm。胃淋巴瘤的胃壁最厚值約12～46 mm，平均約（20.3±9.4）mm。通過t檢驗，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.837，P＝0.406）。

胃癌組增強(qiáng)掃描示25例（62.5%）不均勻強(qiáng)化，見低密度無明顯強(qiáng)化壞死區(qū)（圖1），15例呈基本均勻強(qiáng)化。胃淋巴瘤組增強(qiáng)掃描4例不均勻強(qiáng)化，16例呈基本均勻一致的輕中度強(qiáng)化（圖4，6）。通過χ2檢驗，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝9.644，P＝0.002）。

2.3 黏膜改變 60例胃腫瘤CT資料中，共46例（胃癌31例，胃淋巴瘤15例）由于胃內(nèi)水分充盈、黏膜顯示清晰，正常黏膜于增強(qiáng)掃描呈線樣強(qiáng)化。其中腫瘤病變處示黏膜中斷破壞共27例（胃癌25例，胃淋巴瘤2例），黏膜未見明顯破壞19例（胃癌6例，胃淋巴瘤13例）。通過χ2檢驗，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝18.982，P＝0.000，圖3，6）。

2.4 胃腔改變 胃腫瘤均可導(dǎo)致局部胃壁不同程度增厚，病變處胃腔可不同程度變窄。僅累及胃底和胃體，而未累及胃竇的腫瘤，均未導(dǎo)致胃腔梗阻性擴(kuò)張。累及胃竇42例（胃癌29例，胃淋巴瘤13例）中，14例可見病灶上方胃腔明顯梗阻性擴(kuò)張（圖1），臨床均有上消化道梗阻癥狀，且均為胃癌組患者；胃淋巴瘤組大部分未見胃腔梗阻性擴(kuò)張，僅1例疑似梗阻性擴(kuò)張，但臨床上否認(rèn)存在上消化道梗阻癥狀。通過χ2檢驗，2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.529，P＝0.006）。

2.5 外周脂肪間隙改變 共22例（胃癌組14例，胃淋巴瘤組8例）可見腫瘤灶突破漿膜層向外生長，局部漿膜面顯示模糊，局部胃周脂肪間隙模糊消失（圖2，5）。通過χ2檢驗，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.216，P＝0.642）。其中13例（胃癌組9例，胃淋巴瘤組4例）可疑侵犯周圍器官，胃癌組4例侵犯肝臟，5例侵犯胰腺；胃淋巴瘤組1例侵犯肝臟，2例侵犯胰腺及小腸，1例侵犯左腎。

2.6 器官轉(zhuǎn)移或浸潤 胃癌組40例中，8例肝臟可見轉(zhuǎn)移瘤（圖2），而上腹部其他器官未見明顯轉(zhuǎn)移灶。胃淋巴瘤組20例中，16例合并脾腫大，3例見肝浸潤（圖5），2例見結(jié)腸及小腸浸潤灶，2例見腹壁條片狀浸潤灶。

2.7 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤 46例可見腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。其中20例（胃癌組13例，胃淋巴瘤組7例）均為小淋巴結(jié)，其最大徑均不超過10 mm，大多位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)。26例（胃癌組16例，胃淋巴瘤組10例）可見腫大淋巴結(jié)，其最大徑超過10 mm，大部分位于小網(wǎng)膜囊內(nèi)，部分位于胃周、大網(wǎng)膜或腸間隙。22例（胃癌組12例，胃淋巴瘤組10例）于腹膜后可見腫大淋巴結(jié)，大多位于腹主動脈旁。通過χ2檢驗，2組在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤方面，整體上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1.569，P＝0.456）。

3 討論

胃癌起自胃黏膜上皮組織，是胃內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤。胃淋巴瘤是最常見的胃腸道結(jié)外淋巴瘤，起自胃黏膜下層。但是臨床上胃淋巴瘤的發(fā)病率并不高，近幾年相關(guān)文獻(xiàn)報道的例數(shù)一般都在10～20例［1－3］。二者均可引起胃壁不均勻增厚，可形成局部腫塊、胃腔不同程度狹窄等，CT鑒別有一定困難［4－5］。

胃癌多發(fā)生于胃竇，而發(fā)生于胃底、胃體相對較少［6］。原發(fā)性胃惡性淋巴瘤可以發(fā)生于胃的任何部位，包括胃底、胃竇、胃體，以胃體、胃竇多見［3］。單部位侵犯方面，本組胃癌與胃淋巴瘤之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是在多部位侵犯方面，胃淋巴瘤更多見，尤其是全胃侵犯方面，胃癌組無全胃侵犯的患者，而胃淋巴瘤組有8例（40%）全胃侵犯。胃是淋巴組織非常豐富的器官，胃淋巴瘤在黏膜下沿著淋巴組織浸潤性生長，病灶侵犯范圍更廣泛，晚期淋巴瘤還可以侵犯淋巴組織以外的部位［7］。

胃癌與胃淋巴瘤均可引起胃壁不均勻增厚，病變明顯者可局部形成腫塊。有文獻(xiàn)［8］推薦CT宜選擇3 mm或5 mm層厚測量胃癌體積，而5 mm層厚更有利于節(jié)省時間。本研究大部分患者是常規(guī)5 mm層厚掃描，且患者胃壁最厚處的大小二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在CT增強(qiáng)掃描方面差異明顯。胃癌患者大部分可見病變處胃壁（62.5%）不均勻強(qiáng)化，提示局部組織壞死；胃淋巴瘤病變處胃壁僅4例（20%）疑似不均勻強(qiáng)化。這可能與胃淋巴瘤浸潤生長、更易獲得血液供應(yīng)有關(guān)。但是胃癌組織由于部分發(fā)生壞死及一系列免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致腫瘤血管增生、血液重新分配，未壞死區(qū)胃癌灶反而獲得更多血液供應(yīng)，在CT上表現(xiàn)為更明顯的強(qiáng)化［9］；胃淋巴瘤的CT強(qiáng)化程度相對不高，大都等同于肌肉的強(qiáng)化程度［10］。

胃癌起自胃黏膜上皮組織，更容易破壞胃黏膜，在CT上表現(xiàn)為黏膜線中斷破壞，局部可出現(xiàn)腔內(nèi)潰瘍。發(fā)生于胃竇處的胃癌更容易引起病灶上方胃腔的梗阻性擴(kuò)張，胃壁僵硬［11－12］。而胃淋巴瘤起自黏膜下層，主要在黏膜下浸潤性生長，一般不破壞黏膜層、不引起胃腔的梗阻性擴(kuò)張［13］。胃淋巴瘤增強(qiáng)掃描大都可見黏膜呈線樣強(qiáng)化［14］。這在本研究中得到證實。淋巴瘤細(xì)胞以浸潤生長為主，一般不破壞正常胃壁細(xì)胞，較少出現(xiàn)壞死纖維化炎癥反應(yīng)；而胃癌細(xì)胞常侵犯破壞周圍正常胃壁組織，導(dǎo)致組織壞死，引起纖維化炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致胃壁破壞僵硬，引起胃腔狹窄［15］。

胃腫瘤生長到晚期，都可突破漿膜層向外生長侵犯，甚至可引起腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移。李雪丹等［16］認(rèn)為血管包繞是CT診斷胃癌漿膜侵犯的可靠征象。由于胃血液回流的特點(diǎn)，胃腫瘤較易引起肝轉(zhuǎn)移瘤或其他門脈系統(tǒng)臟器的轉(zhuǎn)移。而胃是淋巴回流豐富的器官，易出現(xiàn)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。但這些都是腫瘤生長到較晚期才會出現(xiàn)的征象。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，胃癌與胃淋巴瘤在腫瘤外侵、器官轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

通過總結(jié)本組患者CT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)胃癌與胃淋巴瘤的CT表現(xiàn)具有如下特征：胃癌侵犯范圍沒有胃淋巴瘤廣泛，且更易出現(xiàn)胃壁壞死、胃腔梗阻性擴(kuò)張、黏膜破壞等表現(xiàn)。綜上所述，螺旋CT對于胃癌與胃淋巴瘤的診斷及鑒別診斷具有一定價值。

圖1 胃竇部胃癌，局部壞死，胃腔梗阻性擴(kuò)張 圖2 胃癌，黏膜破壞，不均勻強(qiáng)化，突破漿膜層，胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移 圖3 胃體胃癌，輕度強(qiáng)化，黏膜破壞，壞死不明顯 圖4 胃淋巴瘤，侵犯全胃，胃竇、胃體胃壁廣泛增厚，均勻強(qiáng)化 圖5 胃體淋巴瘤，黏膜尚連續(xù)，突破漿膜層向外侵犯，肝浸潤 圖6 胃體淋巴瘤，胃壁較均勻強(qiáng)化，黏膜尚連續(xù)

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