中圖分類號(hào)：G804 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)：A 文章編號(hào)：1009-9328（2014）02-000-02

摘 要 隨著人民生活水平的提高，越來(lái)越多的人們走出家門，參與到大自然中來(lái)，進(jìn)行身體的鍛煉，但是不合理的鍛煉方法使得跟腱末端病的發(fā)病率持續(xù)的上升。對(duì)于末端病的發(fā)病機(jī)制，不同的學(xué)者有著不同的看法，暫時(shí)還沒(méi)有較為清晰明確的論斷，而對(duì)于末端病的治療，則存在多種方法。

關(guān)鍵詞 跟腱 末端病 發(fā)病機(jī)制 治療方法

首先讓我們來(lái)認(rèn)識(shí)了解一下何為跟腱末端病。在足跟與小腿之間有一條繃得很緊、粗壯結(jié)實(shí)的肌腱，這就是跟腱。而末端病則指的是韌帶、肌腱，關(guān)節(jié)囊纖維層在骨上附著部分的勞損性疾病。常見(jiàn)的末端病如肩袖損傷、網(wǎng)球肘等[1]，目前，對(duì)于末端病的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制及其治療方法都沒(méi)有確切的結(jié)論[2]，但是末端病在臨床中被證實(shí)一般都是由于過(guò)度損傷引起[3]。

一、跟腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)與血供

（一）跟腱的形態(tài)結(jié)構(gòu)

跟腱長(zhǎng)約15cm，起自小腿中1/3，止于跟骨結(jié)節(jié)，附著點(diǎn)位于皮下，稍上有兩個(gè)滑液囊襯墊，是人體中最粗壯的肌腱。跟腱是致密結(jié)締組織，充灌蛋白質(zhì)粘多糖和膠原纖維，膠原纖維集合成初級(jí)束再集合成次級(jí)束及三級(jí)束，三級(jí)束被疏松結(jié)締組織包繞，內(nèi)含神經(jīng)、血管、和淋巴管。整個(gè)跟腱被精巧的結(jié)締組織腱外膜圍繞，腱外膜是小腿三頭肌筋膜的延續(xù)，外面被覆腱旁組織。在腱背面，深筋膜與肌腱之間有4-8層潤(rùn)滑層，每層有獨(dú)自的營(yíng)養(yǎng)血管，各層間可相互滑動(dòng)，適應(yīng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

（二）跟腱的血供來(lái)源、分布及內(nèi)部血管構(gòu)筑

跟腱的血液供應(yīng)來(lái)自脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈下段主干。許多學(xué)者通過(guò)人體新鮮標(biāo)本血管造影、明膠墨汁、乳膠以及硫酸鋇墨汁灌注等研究，認(rèn)為跟腱主要通過(guò)三種途徑提供血液來(lái)營(yíng)養(yǎng)跟腱：跟腱遠(yuǎn)端的血液供應(yīng)來(lái)源跟骨骨膜血管、跟腱中段的血液供應(yīng)來(lái)源腱周組織血管、跟腱近端的血液供應(yīng)來(lái)源肌-腱連接處的肌支。陳明法[4]通過(guò)跟腱研究?jī)?nèi)部微血管構(gòu)筑，發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)血管為束間縱行吻合血管和梯形吻合血管，相互吻合形成腱內(nèi)血管叢，而且在跟腱止點(diǎn)上方10-18mm范圍內(nèi)有一半圓形的無(wú)血管區(qū)（此區(qū)厚度約占跟腱腹側(cè)的1/2-2/3）。姚學(xué)權(quán)[5]通過(guò)對(duì)跟腱微血管定量研究，發(fā)現(xiàn)跟腱內(nèi)血液供應(yīng)并非均勻分布，跟腱中段微血管、毛細(xì)血管分布均少于跟腱兩端，這為臨床跟腱常見(jiàn)的損傷部位提供了依據(jù)。

二、末端病發(fā)病機(jī)制

由于末端病的發(fā)病病因十分復(fù)雜，到目前為止還沒(méi)有非常清楚的發(fā)病病因，但是大多學(xué)的學(xué)者認(rèn)為與肌腱止點(diǎn)所承受負(fù)荷或使用過(guò)度有關(guān)。對(duì)于末端病發(fā)病機(jī)制總體可以歸結(jié)為以下的幾個(gè)方面：

（一）末端結(jié)構(gòu)的應(yīng)力代償適應(yīng)

黃昌林[6]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在末端病的發(fā)展過(guò)程中末端區(qū)在外力牽拉的作用下，首先出現(xiàn)的是塑形改建，其實(shí)質(zhì)就是末端結(jié)構(gòu)對(duì)外力的一種代償反應(yīng)。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中，末端結(jié)構(gòu)在大負(fù)荷的反復(fù)作用下使纖維軟骨區(qū)中纖維軟骨細(xì)胞增多，更多膠原纖維長(zhǎng)入長(zhǎng)骨內(nèi)，增大纖維與骨的接觸面積，并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，訓(xùn)練強(qiáng)度的增強(qiáng)，活躍的軟骨細(xì)胞可合成更多基質(zhì)，增強(qiáng)其抗拉力。當(dāng)外力的負(fù)荷超過(guò)末端結(jié)構(gòu)所能承受的最大范圍時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)失代償適應(yīng)，從而導(dǎo)致末端病結(jié)構(gòu)出現(xiàn)其他的病理性改變。

（二）末端區(qū)結(jié)構(gòu)微循環(huán)障礙引起跟腱的變性

肌腱內(nèi)部的血液循環(huán)能力很差，只有在第二腱束外才有少量的血管分布，纖維軟骨區(qū)的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)主要依靠外周血管的彌散作用以及來(lái)自骨髓腔的血管通過(guò)鈣化軟骨區(qū)的營(yíng)養(yǎng)彌散作用[7]。如果末端區(qū)的結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期處于被動(dòng)牽拉的緊張狀態(tài)，則纖維軟骨區(qū)內(nèi)及腱內(nèi)的壓力會(huì)升高，這些都不利于營(yíng)養(yǎng)的彌散作用。久之，必然引起末端區(qū)結(jié)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)不良和長(zhǎng)期缺氧，導(dǎo)致病變的發(fā)生。

（三）末端區(qū)內(nèi)的各種物質(zhì)的改變對(duì)腱的破壞作用

跟腱在運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中，組織會(huì)在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不斷的壞死和增生，在這一反應(yīng)過(guò)程中：炎癥，壞死組織等刺激免疫細(xì)胞直接或間接的產(chǎn)生一氧化氮白細(xì)胞介素-1等。這些生物活性物質(zhì)，可在末端病的形成中引起炎癥反應(yīng)、新生血管和肉芽組織的增生、細(xì)胞凋亡等[8]。

三、末端病的治療

由于末端病發(fā)病機(jī)制的不同，使得對(duì)于末端病治療的方法也不同，但是總的治療方法可以分為兩大類：手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

（一）手術(shù)治療

并非所有的跟腱末端病都能進(jìn)行手術(shù)治療，Mika[9]等認(rèn)為要進(jìn)行手術(shù)治療，必須要有三個(gè)手術(shù)指征：第一，常規(guī)保守治療6-9個(gè)月以上仍然沒(méi)有好轉(zhuǎn)。第二，跟腱周圍或末端持續(xù)的腫脹。第三，雖無(wú)局部疼痛，但患者不能繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。手術(shù)治療主要有兩方面思路：第一，跟腱組織的修復(fù)和再造，用動(dòng)物或者工程材料模擬跟腱組織并且植入人體內(nèi)。第二，切除末端區(qū)壞死的組織，主要包括清楚創(chuàng)傷，將跟腱固定到骨。

（二）非手術(shù)治療

跟腱末端病的非手術(shù)治療包括多種方法，如睡眠，糖皮質(zhì)激素，按摩，非固醇抗炎藥物，針灸治療等等。

中醫(yī)按摩是治療末端病的一種有效方法。采用中醫(yī)按摩的手法?？伤山庖寻l(fā)生粘連的腱圍組織，改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)組織液和靜脈血的回流，降低局部組織內(nèi)的壓力。如采用按摩和理療相結(jié)合的方法，則治療效果更好。

史清釗、方小芳[10]等通過(guò)對(duì)末端病模型造模成功的大鼠進(jìn)行火針治療，發(fā)現(xiàn)1次的火針治療對(duì)于末端區(qū)病變有明顯的改善，4次火針治療能夠有效的促進(jìn)末端區(qū)結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)。沈勇偉、史曉偉[11]運(yùn)用低功率激光技術(shù)對(duì)末端病模型造模成功的大鼠進(jìn)行治療，研究的結(jié)果表明低功率激光可以提高末端病模型大鼠羥脯氨酸合成量，促進(jìn)膠原的代謝，可以促進(jìn)跟腱的早起愈合。

末端病的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的結(jié)果，是多種因素共同作用的結(jié)果，具體的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在末端病的治療過(guò)程中也可以采用多種治療方法相結(jié)合，這樣更有利于末端病的康復(fù)。

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