施愛群 王福生 王大明 胡浩宇

球囊擴張術結合綜合康復治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察

施愛群 王福生 王大明 胡浩宇

目的 探討球囊擴張術結合綜合康復治療對腦卒中后吞咽障礙患者的治療效果。方法對20例經(jīng)吞咽X線熒光透視診斷為環(huán)咽肌失弛緩癥腦卒中后吞咽障礙患者，采用注水方式使12號雙腔氣囊導尿管球囊充盈以擴張環(huán)咽肌，并結合門德爾松、Shaker訓練手法等綜合手段對患者進行康復治療。治療前、后評估吞咽功能。結果20例患者治愈15例，有效5例；治療后飲水試驗分級評分低于治療前，治療后吞咽障礙分級評分高于治療前，咽通過時間從治療前0．28s縮短到治療后的0．16s，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。結論球囊擴張術結合門德爾松手法、Shaker訓練法等綜合康復手段能顯著改善腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩導致的吞咽功能障礙。

球囊擴張術 手法治療 腦卒中 吞咽障礙

22%～65%的急性腦卒中患者伴有吞咽障礙，嚴重影響患者的生活質量，甚至可危及其生命。環(huán)咽肌失弛緩癥是造成吞咽障礙的原因之一。近年來我們采用球囊擴張術結合門德爾松及Shaker訓練手法等綜合康復手段治療腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩癥所致的吞咽障礙，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇金華市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科2011-12—2013-6收治的吞咽障礙患者。入選標準：（1）顱腦CT或MRI檢查證實為腦卒中患者；（2）吞咽X線熒光透視（VFSS）檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥患者。剔除標準：（1）嚴重認知障礙或精神障礙者；（2）重要臟器功能衰竭或病情危重者；（3）既往有口腔、咽及食管結構異常者。共入選20例患者，其中男13例，女7例；年齡14～81歲，平均（57.7±18.6）歲；腦梗死病灶位于腦干延髓11例，小腦4例，大腦半球合并腦干3例，腦干合并小腦2例。

1.2 方法 采用球囊擴張術結合門德爾松手法、Shaker訓練法手法等綜合康復手段對患者進行康復治療。

1.2.1 雙腔氣囊導尿管球囊擴張法 鼻腔用丁卡因作局部麻醉，檢查導尿管（12號）球囊完好后，用石蠟油潤滑導尿管，經(jīng)鼻腔插入食管中，完全穿過環(huán)咽肌（第1次在X線熒光透視下操作）。助手用10ml針筒向導尿管球囊內(nèi)注水3ml使其擴張，頂住針栓以保證球囊水量，操作者將導管緩慢向外拉出，到有卡住感或拉不動時，在導尿管鼻孔出口處作標記（再次擴張時的參考點）；此時氣囊在環(huán)咽肌下緣，再輕輕地向外提拉導尿管，囑患者主動吞咽球囊，感阻力銳減（球囊已通過環(huán)咽?。┖?，助手迅速將球囊內(nèi)的水抽出以免窒息，擴張成功；如此重復4～8遍。每周治療5次，每次球囊注水量增加0.5～1.0ml。治療終點為患者已恢復經(jīng)口進食或治療已滿4周。

1.2.2 Shaker訓練法 患者床上仰臥，盡量抬高頭，看自己的足趾，每次重復訓練30次以上，肩部不離開床面（離開次數(shù)不應超過3次），每周5次，共4周。

1.2.3 門德爾松手法 （1）能上抬喉部的患者，囑空吞咽、舌尖頂住硬腭、喉上抬、屏住呼吸，保持數(shù)秒，患者將示指、中指分別置于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨上以感受喉部上抬。（2）無力上抬喉部的患者，操作者按摩其頸部，推住其環(huán)狀軟骨下方以固定喉部，促其吞咽，并讓患者感覺喉部上抬，讓患者逐漸能有意識地保持喉部上抬。每日1次，每周5次，共4周。

1.2.4 常規(guī)康復訓練 包括電刺激療法、冰刺激、口顏面功能訓練等，每日1次，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標及療效評價標準 （1）藤島一郎攝食吞咽障礙功能等級評分，第1級計1分，依此類推，最高10分（為功能正常）。（2）洼田俊夫飲水試驗評分，第1級計1分（為功能正常），依此類推，最高5分。（3）療效評價（以VFSS咽通過時間為準），治愈：VFSS顯示口、咽通過時間正常，無誤吸，梨狀隱窩和會厭谷無對比劑殘留；有效：VFSS顯示口、咽通過時間縮短50%以上，梨狀隱窩和會厭谷殘留對比劑減少；無效：VFSS顯示口、咽通過時間縮短50%以下，或咽不進。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，治療前后比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后吞咽障礙功能等級、飲水試驗評分和VFSS咽通過時間比較 見表1。

表1 治療前、后吞咽障礙功能等級評分、飲水試驗和VFSS咽通過時間比較

由表1可見，治療后吞咽障礙功能等級及飲水試驗評分均優(yōu)于治療前，治療后VFSS咽通過時間短于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.2 療效 本組患者治療后VFSS檢測顯示進食糊狀食物時其咽部期殘留明顯減少，環(huán)咽肌正常開放，誤吸現(xiàn)象消失。治愈15例（75.0%），有效5例（25.0%）。

3 討論

吞咽是一種復雜的反射活動，受腦干吞咽中樞調控，必須有特定的刺激才能引起。吞咽時環(huán)咽肌松弛，食物通過食管；平時環(huán)咽肌收縮，減少空氣進入胃腸道和防止胃腸道食物向上反流[1]。當交感神經(jīng)過度興奮或迷走神經(jīng)疑核、結狀神經(jīng)節(jié)間受損時，可發(fā)生環(huán)咽肌失弛緩而導致吞咽困難。VFSS檢測結果是環(huán)咽肌失弛緩癥患者診斷的金標準[2]。本組20例患者均經(jīng)VFSS檢測確診為環(huán)咽肌失弛緩癥。

有報道球囊擴張術治療環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙可取得滿意效果[3]，并分析患者腦干梗死灶較小，大部分僅是單側延髓的病灶引起的環(huán)咽肌失弛緩。對于基礎病變復雜，皮質-皮質下?lián)p傷伴隨腦干損傷或多發(fā)腦干損傷的患者，因其吞咽障礙原因復雜，往往合并有吞咽肌無力及嚴重共濟失調，這時球囊擴張術療效欠佳。有學者報道對于基礎病變復雜的患者，采用雙腔氣囊導尿管球囊擴張術結合門德爾松手法和Shakeer訓練法等綜合康復治療，取得滿意的效果[4]。本組患者的結果與之相似，說明門德爾松手法和Shakeer訓練法加強喉上抬的動作以及咽部肌群的力量，合用球囊擴張技術擴張失弛緩的環(huán)咽肌，這種綜合治療手段可取得較好的效果。但由于本組患者樣本量較小，研究的結果尚需要擴大樣本進一步驗證。

總之，我們認為球囊擴張術結合門德爾松手法等綜合康復治療對腦卒中后環(huán)咽肌失遲緩所致吞咽障礙患者的康復效果較好。球囊導管擴張術能改善環(huán)咽肌失弛緩，門德爾松手法等綜合康復治療能改善喉部向上和向前的動作肌力不足。

[1]蘭月,竇祖林,萬桂芳,等．球囊擴張術治療腦干病變后環(huán)咽肌失馳緩癥的療效研究[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志,2007,29(12)：825-828．

[2]Barbiera F,Condello S,Depalo A,et al．Role of videofluorography swallow study in management of dysphagia in neurologically compromised patients[J]．Radiol Med,2006,111：818-827．

[3]Wang A Y,Kadkade R,Kahrilas P J,et al．Efectiveness of esophageal dilation for symptomatic crieopharyngeal bar[J]．Gastrointest Endosc,2005,61(1)：148-152．

[4]王璇,陳艷,潘翠環(huán),等．球囊擴張術結合手法治療對環(huán)咽肌失弛緩癥所致吞咽障礙的療效觀察[J]．中國康復雜志，2013,28(2)：96-98．

Catheter balloon dilatation combined with rehabilitation in treatment of cricopharyngeal achalasia in stroke patients

ObjectiveTo evaluate the efficacy of catheter balloon dilatation therapy with rehabilitation in treatment of cricopharyngeal achalasia in stroke patients．MethodsTwenty patients with dysphagia caused by stroke were diagnosed as cricopharyngeal achalasia by videofluoroscopic swallowing study(VFSS)．A 12#urethral catheter was inserted into the esophagus and the cricopharygeus muscle was dilated by the water-inflated balloon of the urethral catheter．The patients were also trained with Mendelsohn or Shaker methods for swallowing relabilitation．The swallowing function was evaluated before and after treatment．ResultsThere were 15 cases cured and 5 cases had clinical effectiveness after treatment．The grades of water drinking test after training were significantly lower than those before training and the grades of dysphagia test were significantly higher after training．The time of bolus passing the pharynx was shortened from 0．28s to 0．16s after treatment(all P＜0．01)．ConclusionBalloon dilatation therapy combined with the Mendelsohn and other methods for rehabilitation is effective in alleviating dysphagia caused by cricopharyngeal achalasia in stroke patients．

Catheter balloon dilatation The corresponding means Stroke Dysphagia

2013-09-10）

（本文編輯：沈叔洪）

321017 浙江中醫(yī)藥大學附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科（施愛群、王大明、胡浩宇）；金華職業(yè)技術學院醫(yī)學院（王福生）