傅曉霞， 呂 健， 楊 帆， 肖文劍

（1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 湛江 524043； 2.廣東醫(yī)學院， 廣東 湛江 524023）

血栓通注射液對急性心肌梗死再灌注損傷防治作用

傅曉霞1， 呂 健1， 楊 帆1， 肖文劍2

（1.湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院， 廣東 湛江 524043； 2.廣東醫(yī)學院， 廣東 湛江 524023）

目的 探討血栓通注射液對急性 ST段抬高型心肌梗死 （ ST-segmentelevationmyocardial infarction， STEMI） 再灌注后心臟的有效保護作用。 方法 選擇具有溶栓指征的 STEMI患者 68 例， 治療組 36 例尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合滴注血栓通注射液， 對照組 32例單純?nèi)芩ā?比較兩組溶栓前后心肌酶、 心臟彩超結(jié)果； 隨訪 6個月， 觀察心臟事件發(fā)生率。 結(jié)果 兩組溶栓后 CK、 CK-MB峰值出現(xiàn)時間及峰值比較， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05） 。 治療組患者在梗死相關(guān)冠脈再通后 7 d 和 14 d 心功能各指標改善明顯優(yōu)于治療前 （P＜0.05）， 與對照組同期相比亦有明顯改善 （P＜0.05）； 治療組 6 個月內(nèi)心臟事件發(fā)生率低于對照組 （P＜0.05）。 結(jié)論 血栓通注射液能對再灌注后心臟提供有效保護。

急性 ST段抬高性心肌梗死； 血栓通； 臨床

急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)的危重癥，其病死率非常高。作者對本院收治的尿激酶靜脈溶栓再通 的 急 性 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 （ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI） 病 例 ， 加靜滴血栓通注射液，研究其對預防急性心肌梗死的再灌注損傷作用研究?，F(xiàn)將研究的初步結(jié)果報告如下。

1 診斷標準

西醫(yī)診斷按全國統(tǒng)一標準［1］。

（1） 劇烈持久的心絞痛。 （2） 特征性的心電圖動態(tài)改變：ST段抬高呈弓背向上型； 寬而深的Q波； T波倒置。 （3） 血心肌標記物升高： 肌酸激酶同工酶 （CK-MB） 超過正常上限 2 倍以上； 肌蛋白抑制亞單位 （TnI） ＞0.05。

2 納入及排除標準

納入標準：同診斷標準。

排除標準： （1） 由于腎、 肝等重要臟器功能衰竭導致心力衰竭者； （2）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者； （3） 并有肝、 腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、 造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??； （4） 有精神異常及不愿合作者； （5） 凡能增加死亡風險的因素如高齡（ ＞75 歲）、 心源性休克、 嚴重室性心律失常、 完全性房室傳導阻滯、主動脈夾層，以及未能控制的高血壓等。

3 病例脫落標準

（1） 經(jīng)篩選符合入組標準并納入研究的受試者因某種原因退出； （2） 由于某種原因?qū)е率茉囌咚劳觯瑹o法繼續(xù)執(zhí)行本方案的病例。

4 一般資料

均為我院 2008 年 1 月 1 日—2012 年 12 月 31日住院的診斷為急性 ST段抬高性心肌梗死并且經(jīng)間接指標判定溶栓 成功病例。 按隨機 表［2］的原則，進入隨機化分配 77例， 剔除 5例， 2例拒絕檢查心電圖，3例拒絕定期抽血檢測。脫落4例，其中治療組2例，1例出現(xiàn)過敏性皮疹，1例出現(xiàn)上消化道出血；對照組2例，1例出現(xiàn)凝血功能障礙，1例發(fā)生腦栓塞。 符合方案并隨訪完整的共68例，治療組36例溶栓聯(lián)合血栓通注射液靜滴， 對照組32例單純?nèi)芩ā山M一般資料如性別、 年齡、 發(fā)病時間及部位等病例數(shù)分布比較，統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 兩組一般資料比較 （例）Tab.1 Comparision of general data （ n）

5 治療方法

溶栓方 法參 考 相 關(guān)文 獻［3］：兩 組 患 者 均 使 用100 mL生理鹽水 +尿激酶注射液 （ 生 產(chǎn)廠家為北京托畢西醫(yī)藥業(yè)公司， 批號國藥準字 H20046252，規(guī)格每支 25 萬 U） 150 萬 U、 45 min 內(nèi)靜脈滴注，治療組行溶栓治療的同時給予5%葡萄糖注射液250 mL+血 栓 通注 射 液 （ 三 七 總 皂 苷， 每 支 裝250 mg， 廣西梧州 制藥公司生產(chǎn)， 批號國 藥準字Z20025652） 250 mg， 靜 脈 滴 注， 每天 1 次， 連 續(xù)14 d。 其他常規(guī)治療方法兩組相同。

6 觀察指標及方法

（1） 兩組患者均于溶栓開始前和溶栓開始后每 2 h 檢測 血 清 肌 酸 激 酶 同 工 酶 （CK-MB） 、 肌 鈣蛋白 Tn I， 共 9 次； （2） 隨訪 6 個月， 每月進行 1次24 h動態(tài) 心電圖檢查， 共 6次， 觀察患者心臟事件的 發(fā) 生 率。 （3） 治 療 前 及 治 療 后 24 h、 7 d、14 d 測 定 心 肌 梗 死 面 積 （ MIS） ， MIS 按 54 項 32分 Selvester QRS 記分 法［4］測 定 ，每 1 分 代 表 3%的左室面積；用彩色多普勒超聲心動圖測定左室射血分數(shù) （Left ventricular ejection fraction，LVEF）。

7 采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理

8 結(jié)果

8.1 兩組心肌酶峰值及出現(xiàn)時間的比較 兩組Tn I、 CK-MB峰值出現(xiàn)時間相似， 差異無統(tǒng) 計學意義 （P＞0.05） 。 兩 組 CK-MB、 Tn I的 峰 值 水平 比較， 差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 見表 2。

8.2 兩組發(fā)生心臟事件的比較 治療 組再通 14 d內(nèi)心律失常、梗死后心絞痛和心源性死亡數(shù)均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 治療組再通6個月內(nèi)再梗死、梗死后心絞痛和心源性死亡數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組心力衰竭、 心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。 見表3。

表2 兩組心肌酶峰值及出現(xiàn)時間的比較Tab.2 Com parision of m yocardium creatase peak value and emergence time

表 3 兩組 14d及 6 個月心臟事件發(fā)生率比較 （例，%）Tab.3 Com parision of card iac event［ n（%） ］

8.3 兩組對 MIS 及 LVEF的影響 兩組溶栓后MIS 均逐漸縮小， 治療 7 d 后治療組 MIS 較對照組顯著縮小， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 同組比較， 14 d 后， MIS 未見顯著縮小， 差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）。 LVEF（射血分數(shù)） 7 d 即有明顯好轉(zhuǎn)， 14 d即完全恢復； 而對照組溶栓后7 d無明顯好轉(zhuǎn)，14 d 時見有所好轉(zhuǎn)。 見表 4。

表4 心肌梗死面積及左室射血分數(shù)結(jié)果比較 （）Tab.4 Comparision of M IS&LVEF（）

表4 心肌梗死面積及左室射血分數(shù)結(jié)果比較 （）Tab.4 Comparision of M IS&LVEF（）

注： 治療組 7d 后與溶栓前比較，*P＜0.05， 與對照組比較，△P＜0.05； 14 d 后與 溶栓 前比較，**P＜0.01， 與 對 照組 比 較，△△P＜0.05。 對照組 7 d 后與溶栓前比較， 差異無統(tǒng)計學意義； 14天后與溶栓前比較，▲P＜0.05

組 別 例數(shù) 時間 心肌梗死面積/% 左室射血分數(shù)/%治療組 36 溶栓前33.1 ±3.5 42.3 ±3.6 24 h 26.8 ±2.9 41.5 ±2.7 7 d 15.4 ±3.8*△ 54.3 ±4.3*△14 d 13.4 ±5.2**△△ 62.7 ±5.2**△對照組 32 溶栓前 33.8 ±3.9 42.9 ±3.8 24 h 27.9 ±2.5 42.5 ±1.6 7 d 24.3 ±1.6* 45.5 ±3.4 14 d 21.6 ±2.7▲ 52.6 ±4.3▲

9 討論

盡早溶栓治療是恢復急性心肌梗死患者的缺血心肌再灌注、降低病死率的重要手段。但動物實驗及臨床觀察顯示，部分患者在梗死相關(guān)冠脈再通后，其心功能可能發(fā)生惡化，并見室性心動速、心室顫動等心率失常的發(fā)生率增加［5］， 這種現(xiàn)象被認為系再灌注性損傷所致［6］。 因此， 防治心肌再灌注損傷，盡快恢復心功能是心肌梗死再灌注治療的重要組成部分。許多研究已證實，三七總皂苷（PNS） 對心血管系統(tǒng)疾病有著良好的治療作用［7］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，血栓通靜滴治療急性心肌梗死， 患者心功能指標改善明顯優(yōu)于治療前［8］。

心肌酶是心肌損傷壞死范圍及程度的重要指標， 有研究表明［9］， 溶栓成功患者或冠狀動脈再通患者的酶峰值反而略高于溶栓未成功患者或冠脈閉塞患者 （P＞0.05）， 此結(jié)果表明， 酶峰值與溶栓成功與否及冠脈開通與否并無直接關(guān)系。這與本研究的結(jié)果類似。

20 世紀 80 年代初 CK-MB成為診斷急性心肌梗死的金指標［10］， 而心肌鈣蛋白 T（cardiac Troponin T， cTnT） 和心肌鈣蛋白 I（ cardiac Troponin I，cTnI） 早期診斷心肌梗死具有很高的靈敏度并可作為晚期心肌梗死的診斷指標［11］。 有報道認為冠狀動脈再通患者較未通和未溶栓患者峰值明顯提前，可能解釋是血管再通將心肌細胞胞漿內(nèi)成份快速“沖刷” 入血所致［12］， 游離型 TnI先逸出細胞外，其入血濃度越高速度越快，說明血管再通可能性越大。 CK-MB和及其亞型在監(jiān)測再發(fā)損傷中比肌鈣蛋白更為敏感，其高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功［13］。由此可以考慮， 酶峰前移時間越早， 冠脈再通的可能性越大。 兩組 CKMB酶峰值的出現(xiàn)時間沒有統(tǒng)計學意義，這可能與收集的病例發(fā)病后及時溶栓有關(guān)，也可能提示血栓通注射液的有效成分 PNS 無法將心肌細胞胞漿內(nèi)成分快速沖刷入血，從而未能有效提升冠脈再通的機率。

本研究表明， 兩組溶栓后 MIS 均逐漸縮小，治療7 d 后治療組 MIS 較對照組顯著縮小。 同組比較， 14 d 后 MIS 未見顯著縮小。 治療后梗死面積縮小明顯，提示血栓通注射液可以有效改善心肌再灌注， 而14 d后兩組的心梗面積均未見繼續(xù)明顯改善，提示兩組的冠脈循環(huán)可能未有繼續(xù)改善，而血栓通對心梗損傷程度的改善可能有限。

治療組 7 d 心臟彩超顯示 LVEF即有顯著的改善， 但較對照組比較無明顯差異； 14 d后差異更明顯，并且明顯優(yōu)于同期對照組。說明足量、足療程的血栓通注射液有明顯改善心功能的作用。

綜合本研究，血栓通注射液通過改善冠脈供血、改善心臟超聲指數(shù)和近期預后等達到綜合提高STEMI再灌注治療臨床療效的作用。發(fā)揮中醫(yī)藥特色，提升溶栓再通率，降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善溶栓后心功能等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是今后急癥臨床工作的重點，也是我們面臨的主要任務。

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Treatment of reperfusion injury in acute ST-segment elevation m yocardial infarction patients w ith Xueshuantong Injection

FU Xiao-xia1， LüJian1， YANG Fan1， XIAOWen-jian2

（1.Zhanjiang No.1 Hospital of TCM， Zhanjiang 524043， China； 2.Guangdong Medical College， Zhanjiang 524023， China）

acute ST-segment elevationmyocardial infarction （ STEMI） ； Xueshuantong Injection；clinic

R287

： A

： 1001-1528（2014）05-0933-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2014.05.011

2013-11-14

2012 年廣東省醫(yī)學科學技術(shù)研究基金 （20121011）

傅曉霞 （1979—） ， 女， 主治醫(yī)師， 碩士， 從事中西醫(yī)結(jié)合心血管臨床工作。 E-mail： Fu_tiger@sina.com