雷招寶

（豐城市人民醫(yī)院科教科，江西 豐城 331100）

清開靈注射液致死亡14例分析

雷招寶

（豐城市人民醫(yī)院科教科，江西 豐城 331100）

目的 分析清開靈注射液致死的相關(guān)因素，供臨床安全用藥參考。方法 檢索國內(nèi)醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫，下載清開靈注射液致死亡的病例報告， 然后進行統(tǒng)計與分析。 結(jié)果 共檢索到清開靈注射液致死亡病例14例。 患者都是死于過敏性休克。醫(yī)務(wù)人員處置藥物不良反應(yīng)的能力低、聯(lián)合用藥、藥品監(jiān)管漏洞是致死的重要原因。結(jié)論 謹慎選擇用藥人群、單獨靜脈滴注、加強用藥觀察、就地規(guī)范的救治以及嚴格監(jiān)管是避免清開靈注射液悲劇發(fā)生的根本措施。

清開靈注射液；中藥注射劑；死亡；藥物不良反應(yīng)；病例報告；分析

清開靈注射液是由膽酸、豬去氧膽酸、黃芩苷、水牛角 （粉）、 金銀花、 板藍根、 梔子和珍珠母 （粉） 等精制而成的中藥注射劑，具有清熱解毒、化痰通絡(luò)、醒神開竅的功效。用于熱病、神昏、中風(fēng)偏癱、神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、腦血栓形成、腦出血見上述證候者［1］。 該藥 是 2009 年版國 家基本藥物目錄中成藥品種［2］， 2012 年版國 家 基 本 藥 物 目 錄 仍 予以收載［3］。 國家藥品不良反應(yīng)信息通報第 1 期通報了該藥的不良反應(yīng) （ADRs） 以過敏反應(yīng)為主， 其中 1 例因過敏性休克搶救無效死亡。本文分析國內(nèi)醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫公開報道的清開靈注射液致死的病例報告，供臨床安全用藥參考。

1 資料來源與檢索策略

檢索中國知網(wǎng) CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫， 檢索時間范圍：1979 年 1 月—2012 年 12 月； 萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)， 檢索時間范圍：1998 年 1 月—2012 年 12 月。 以 “ 清開靈” 和 “ 死亡”、“致死”、 “休克”、 “過敏反應(yīng)”、 “嚴重” 等為檢索詞進行搭配組合檢索，下載病例報告原文。

2 統(tǒng)計與分析方法

納入標準：患者性別、年齡、原患疾病、給藥途徑、用藥劑量、聯(lián)合用藥、死亡結(jié)論等資料較完整的病例報告。剔除標準：綜述文獻和重復(fù)病例報告。統(tǒng)計納入病例報告中患者的性別、年齡、原患疾病、食物與藥物過敏史、給藥途徑、用藥劑量、聯(lián)合用藥品種、死亡診斷、死亡前臨床表現(xiàn)與體征等。

3 結(jié)果

3.1 年齡與性別分布 共檢索到死亡病例報告 10 篇 14例［4-13］。 其 中 男 6 例， 女 8 例， 年 齡 6 ～61 歲， 平 均（32.4 ±17.7） 歲。 成人10 例， 年齡31 ～61 歲； 兒童4 例，年齡 6 ～12.5 歲， 具體年齡與性別分布見表 1。

表1 患者年齡與性別分布

3.2 原患疾病與過敏史 發(fā)熱、 頭痛 3 例， 感冒 4 例， 上呼吸道感染3例， 腹痛1例，肺炎 1例，化膿性扁桃腺炎1例，高血壓、腦梗死和咽炎1例。無藥物及食物過敏史2例， 未交待藥物與食物過敏史10例， 青霉素過敏史2例。

3.3 給藥途徑與劑量 均為靜脈滴注給藥。 給藥劑量為：2 mL 1 例， 10 mL 2 例， 20 mL 6 例， 30 mL 1 例， 40 mL 1 例， 80mL 1 例， 劑量不明 2 例。 稀釋溶媒為 5%葡萄糖注射液 100 ～250mL 5 例， 10%葡萄糖注射液 200 ～500 mL 5 例， 0.9%氯化鈉注射液 250 mL 1 例， 葡萄糖氯化鈉注射液500 mL 1 例， 不明 2 例。

3.4 聯(lián)合用藥 清開靈注射液與稀釋溶媒單獨應(yīng)用 4 例，10 例存在先后聯(lián)合用藥情況， 具體聯(lián)合使用的藥物見表 2。

表2 聯(lián)合用藥統(tǒng)計

3.5 用藥地點、 ADRs發(fā)生時間、 死亡地點與死亡時間用藥地點： 私人診所 10 例 （其中1 例為無證行醫(yī)的診所），二級醫(yī)院2例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1例，醫(yī)務(wù)所1例。死亡地點：醫(yī)院4例，私人診所3例，患者家中3例，送醫(yī)途中2例， 醫(yī)務(wù)所1例， 不明1例。 ADRs與死亡發(fā)生時間見表3。

表3 ADRs發(fā)生與死亡時間分布

3.6 臨床癥狀、 體征與死亡原因 患者死前的臨床癥狀與體征表現(xiàn)多樣化，但以過敏性休克的臨床表現(xiàn)為主。死亡結(jié)論均是過敏性休克。由于患者死于家中、診所和送醫(yī)途中居多，故臨床癥狀與體征的描述簡單。報告較多的臨床癥狀有口唇 （面） 發(fā)紺、 高熱、 抽搐、 煩躁不安、 呼吸困難、大汗淋漓、意識喪失、血壓下降、惡心、嘔吐、寒顫（發(fā)冷）、 面色蒼白等。

8例進行了尸體解剖和組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)多器官及組織內(nèi)不同程度的嗜酸性細胞和肥大細胞浸潤，多數(shù)器官充血、水腫伴點狀或灶狀出血，急性肺水腫，喉、氣管、支氣管黏膜充血水腫， 血清 IgE水平≥200 U/mL， 紅細胞、白細胞和血小板減少等。

4 討論

4.1 死亡原因分析 本文分析認為死亡與患者年齡、 性別、 給藥途徑與劑量 （僅 1 例劑量高達 80 mL） 等關(guān)系不大，但在用藥人群與適應(yīng)癥的選擇、合并用藥、搶救措施以及藥品監(jiān)管等方面存在不少問題。

4.1.1 患者與適應(yīng)癥選擇不當(dāng) 醫(yī)生不問青紅皂白， 只要是感冒、上呼吸道感染就立馬使用清開靈注射液，而不對患者進行辨證施治。清開靈注射液對表證惡寒發(fā)熱者及有藥物過敏史者慎用［1，2］。 2 例青霉素過敏史者使用清開靈注射液發(fā)生過敏性休克死亡［8］。 1 例腹痛［12］和 1 例高血壓、腦梗塞［11］患者使用清開靈注射液也值得商榷。 1 例上呼吸道感染者使用清開靈注射液 80 mL加青霉素靜滴 3 d 后無效果就不應(yīng)該再使清開靈注射液治療［9］。

4.1.2 聯(lián)合用藥存在諸多問題 已確認清開靈注射液不能與慶大霉素、青霉素G、腎上腺素、間羥胺、乳糖酸紅霉素、 多巴胺、 洛貝林、 硫酸美芬丁胺等藥物配伍使用［2］。但4例聯(lián)合使用了青霉素，其中1例與青霉素、慶大霉素混合靜滴致死［10］。 1 例將清開靈與雙黃連兩種高致過敏反應(yīng)危險的藥物聯(lián)用致死［8］。 醫(yī)生有時在輸液中加入地塞米松注射液以防輸液反應(yīng)或過敏反應(yīng)，殊不知，地塞米松注射液也有致過敏性休克的風(fēng)險［14］。 清開靈注射液與維生素B6注射液也不宜混合靜滴［15］， 1 例死亡患者就是死于這樣的聯(lián)合用藥［12］。 多年來的臨床經(jīng)驗表明， 清開靈注射液應(yīng)單獨靜脈滴注， 不可與不同的注射液同瓶靜滴［16］。

4.1.3 搶救措施不得力 8 例死于家中、 診所和送醫(yī)途中。 這說明診所醫(yī)生、 患者及其家屬處理嚴重 ADRs的經(jīng)驗、藥品及設(shè)備、設(shè)施嚴重不足?；颊哂盟幒蟀l(fā)生過敏性休克應(yīng)該就地爭分奪秒地進行搶救，否則將失去搶救最佳時機，釀成不可挽回的后果。更有甚者，在患者發(fā)生過敏性休克后， 診所醫(yī)生懷疑患者 “心肌炎”， 竟肌注 “西地蘭”［7］。

4.1.4 管理方面存在漏洞 衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)與監(jiān)管不夠，致使基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生缺乏臨床用藥經(jīng)驗， 處置 ADRs的能力不夠。 這些部門是否檢查過私人診所是否合法開業(yè)？搶救藥品與醫(yī)療器械是否備齊？1例患者就是在無證行醫(yī)的非法診所將清開靈注射液與青霉素、 慶大霉素混合靜滴后致死的［10］。 另外， 診所醫(yī)生對患者用藥以后觀察的時間不足 30min。

4.2 安全用藥建議 清開靈注射液是在安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上經(jīng)劑型改革制成的中藥注射劑， 1981 年開始國內(nèi)醫(yī)藥雜志即有報告［17］。 雖然經(jīng)過多年的研究改進， 其質(zhì)量有明顯提高［18］， 對其毒副反應(yīng)的機制進行了深入的探索與研究，取得 了 一 些 新 的 進 展［19-28］， 但 臨 床 上 ADRs仍 時 有 發(fā)生［29］。 由于安全性問題， 國家藥品不良反應(yīng)信息通報多次對其 ADRs情況進行了通報［30］， 這在中藥注射劑中也是不多見的。

為保證患者安全使用清開靈注射液，特提幾點建議供參考：①嚴格按清開靈注射液使用說明書用藥，禁止非適應(yīng)癥用藥，慎重選擇用藥人群，清開靈制劑過敏史患者禁止使用。有研究表明，不符合或未經(jīng)中醫(yī)理論辯證而用藥者， 寒顫、 過敏性休克的發(fā)生率高于按辯證施治者［30］。 ②清開靈注射液應(yīng)單獨靜滴，不可與其他藥物混合靜滴。③清開靈注射液不宜在一級以下的醫(yī)療機構(gòu) （私人診所、村衛(wèi)生所、小型工廠的醫(yī)務(wù)所和規(guī)模較小的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)） 使用， 因為這類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員處置 ADRs的能力不夠，搶救藥品配備不全 （有容易過期， 不愿意儲備的原因），設(shè)施與設(shè)備條件差。④醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要加強患者的用藥觀察，用藥中和用藥后均要密切觀察患者的用藥反應(yīng)， 療程中也要加強觀察 （即使用藥時間長達5d 也有發(fā)生過敏性休克的病例報告［31］）， 發(fā)現(xiàn)情況及時處理。⑤衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門要加強清開靈注射液的管理，制定出清開靈注射液臨床應(yīng)用規(guī)范，防止濫用。同時加強醫(yī)務(wù)人員安全用藥知識的培訓(xùn)，提高其應(yīng)對突發(fā)事件的能力。⑥患者發(fā)生過敏性休克后，應(yīng)就地爭分奪秒地進行搶救。

5 結(jié)語

醫(yī)務(wù)人員 （特別是一級以下醫(yī)療機構(gòu)） 處置 ADRs能力低、聯(lián)合靜脈滴注用藥以及藥品監(jiān)管漏洞是導(dǎo)致清開靈注射液致患者死亡的重要原因。謹慎選擇用藥人群、單獨靜脈滴注、加強用藥觀察、就地規(guī)范地救治以及嚴格規(guī)范的監(jiān)管是避免清開靈注射液致死悲劇發(fā)生的根本措施。

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2013-09-12

雷招寶 （1958—） ， 男， 主任藥師， 主要從事藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和科研管理， Tel：（0795）6600073， E-mail： fcslzb@163.com